Лечение ноцицептивной боли: активация антиноцицепции

Активация антиноцицепции
Смещение баланса между активностью ноцицептивной и антиноцицептивной систем в сторону последней возможно фармпрепаратами, относящимися к различным классам, либо путем угнетения секреции возбуждающих аминокислот (глютамат, аспартат), либо активацией секреции тормозных (ГАМК).

Широкое применение в терапии соматогенной боли нашли агонисты а2-адренорецепторов.

Одним из наиболее эффективных и безопасных препаратов этого ряда является тизанидин.

Его анальгетическое действие связано с активацией спинальных пресинаптических а2-адренорецепторов, что ограничивает секрецию возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов.

Несомненным положительным свойством тизанидина является наличие седативного эффекта, что важно для нормализации сна у пациентов с острой и хронической болью. Кроме того, препарат обладает гастропротективным эффектом, за счет торможения желудочной секреции. Недавно в России зарегистрирована форма тизанидина с медленным (модифицированными высвобождением - Sirdalud MR (Сирдалуд MP).

В капсуле содержится 6 мг тизанидина, который медленно высвобождается в течение 24 часов. Фармакокинетика препарата более благоприятна, чем у обычного сирдалуда, так как позволяет поддерживать оптимальную концентрацию препарата в крови более длительное время, без высоких пиковых концентраций, вызывающих сонливость.

Таким образом, для одновременного подавления периферической и центральной сенситизации целесообразно одновременное назначение НПВП и Тизанидина, который одновременно нивелирует гастротоксичность, обладает седативным и миорелаксирующим эффектом.

Активация антиноцицепции возможна также путем потенцирования ГАМК-ергической передачи бензодиазепинами. Установлено наличие двух типов бензодиазепиновых рецепторов, рецепторы 1-го типа превалируют в мозжечке, бледном шаре и коре головного мозга, а рецепторы 2-го типа - в хвостатом ядре и скорлупе. В реализации анксиолитической активности принимают участие рецепторы 1-го типа, а 2 тип опосредует противосудорожное действие бензодиазепинов.

Бензодиазепиновые рецепторы локализованы на постсинаптических мембранах ГАМК-ергических систем ЦНС. Активация ГАМК-рецептора, выделившимся нейромедиатором, приводит к открытию этого канала, увеличению мембранной проницаемости для хлора и, следовательно, к гиперполяризации постсинаптической мембраны, ведущей к увеличению устойчивости клетки к возбуждающим сигналам. Бензодиазепины удлиняют возможность существования открытых ионных каналов в ответ на воздействие ГАМК. не влияя на число каналов и движение ионов хлора.

В последнее время уделяется большое внимание дефициту магния в генезе неврологических расстройств. Ион магния является физиологическим блокатором кальциевых каналов, связанных с NMDA-рецепторами. Дефицит магния проявляется сенситизацией рецепторов, в том числе и ноцицепторов, что может проявляться парестезиями сенситизацией нейронов ЦНС (синдром "беспокойных ног", повышенная контрактильность мышц, судороги, мышечно-скелетная боль).

Эффективным корректором магниевого дефицита является препараты, содержащие органические соли магния, например, магния лактат (Магнелис В6). Органические соли магния имеют высокую биодоступность при отсутствии побочных эффектов. Клинический опыт свидетельствует о необходимости коррекции магниевого дефицита при хронической боли.

Комбинированные анальгетики
Для лечения хронического болевого синдрома (ХБС) разной миологии определенный интерес представляют комбинированные препараты на основе апетаминофена в сочетании с малыми наркологически безопасными дозами слабых опиоидных анальгетиков - кодеина или трамадола. Эти комбинированные препараты превосходят по эффективности парацетамол в чистом виде и не относятся к наркотическим средствам.

Комбинация парацетамола (500мг), кодеина (8 мг) и кофеина (30мг), повышает качество аналгезии, достигаемой при изолированном применении такой же дозы парацетамола. Препарат представлен в виде таблеток и растворимых таблеток. Разовая доза составляет 1-2 таблетки (0,5 - 1,0 г в расчете на парацетамол), суточная до 6-8 таблеток (максимально 4 г парацетамола, 64 мг кодеина и 240 мг кофеина).

Эффективной является комбинация неопиоидного анальгетика парацетамола (325 мг) и опиоидного - трамадола (37,5 мг). Первый обеспечивает быстрое начало анальгетического эффекта, второй усиливает и пролонгирует его. Разовая доза составляет 1-2 таблетки, максимально (650 мг парацетамола и 75 мг трамадола), суточная -максимально 8 таблеток (2,6 г парацетамола и 300 мг трамадола).

У пациентов старше 75 лет интервал между приемом разовых доз анальгетика должен быть не менее 6 ч. Препарат эффективен при острых и хронических болевых синдромах средней интенсивности разного генеза. Противопоказаниями к назначению препарата являются печеночная и дыхательная недостаточность, эпилепсия, беременность, кормление грудью, одновременный прием алкоголя (усиливает токсическое действие на печень), седативных средств, препаратов, содержащих парацетамол и трамадол.

Все рассмотренные в данном разделе препараты относятся к разряду "ненаркотических". Следует подчеркнуть, что разные препараты этого ряда, применяемые с целью обезболивания, имеют разный спектр побочных свойств, что позволяет врачу в конкретной клинической ситуации подобрать и назначить больному наиболее безопасный из них с учетом индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Сильнодействующие опиоиды
Ранее было сказано, что хроническая патологическая боль может становиться самостоятельным заболеванием, имеющим тяжелые последствия для многих органов и систем. Патологическая боль теряет свои защитные функции, она имеет дезадаптивное и патологическое значение для организма. Непреодолимая, тяжелая, патологическая боль вызывает психические и эмоциональные расстройства, дезинтеграцию деятельности ЦНС, нередкие суицидальные действия, структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах и сердечно-сосудистой системе, дистрофические изменения тканей, нарушение вегетативных функций и эндокринной системы, вторичный иммунный дефицит.

Для лечения хронической боли имеется большой арсенал ненаркотических анальгетиков. Но в тех ситуациях, когда их назначение лимитируется возникновением побочных эффектов (гастро, нефро- и гепатотоксичность) или исчерпывается их анальгетический потенциал, встает вопрос о возможности использования сильных опиоидных анальгетиков для лечения хронической неонкологической боли.

Врачи признали, что с юридической и этической точек зрения пациентам с хронической болью не может быть отказано в назначении опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание, опиоиды стали применяться для лечения боли при ревматоидном артрите, боли в спине, нейропатической боли.

Назначение опиоидных (наркотических) анальгетиков для лечения неонкологической боли возможно только тогда, когда врачи имеют высокую теоретическую подготовку и серьезный клинический опыт лечения хронических болевых синдромов. Врач должен уметь четко определить характер и причину боли, рассмотреть и использовать весь арсенал медикаментозных и немедикаментозных методов лечения конкретного пациента, включая хирургические.

Опиоидные анальгетики являются основным средством лечения стоматогенных болевых синдромов средней и высокой интенсивности в разных областях медицины. По анальгетическому эффекту они значительно превосходят все известные неопиоидные анальгетики. Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС.

Класс современных опиоидных анальгетиков включает в себя средства с различной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение для правильного выбора опиоида в конкретных клинических ситуациях.

Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами:
а) сродством к определенному типу рецепторов (м-;к-;б-рецепторы),
б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта),
в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.

В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств.

Опиоиды разных групп отличаются степенью выраженности таких специфических свойств, как способность вызывать толерантность и зависимость.

Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина толерантность начинает проявляться спустя 2-3 нед.), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.

Зависимость от наркотика (физическая и/или психическая) может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии.

Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) для избежания тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика.

Для выявления риска развития наркотической зависимости можно использовать опросники CAGE и CAGE-AID.

medbe.ru