Лечебное питание больных после холецистэктомии

Операции на желчных путях, прежде всего холецистэктомия, в абдоминальной хирургии занимают второе место после аппендэктомии.

Принципы лечебного питания в комплексной реабилитации больных, перенесших операции на желчных путях, за последние десятилетия существенно не менялись.

Опыт доказывает адекватность следующей схемы диетотерапии: 1-й день голод; на 2-4-й день — диета № 0а; на 5-7-й день последовательно диеты № 1a и № 16 хирургические.

В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами (табл. 40.6, 40.7)

Таблица 40.6. Примерное однодневное меню диеты № 1а хирургической (вариант для больных после холецистэктомии)

1-й завтрак: жидкая протертая овсяная каша на воде — 200 г с молоком и 5 г сливочного масла, паровой белковый омлет из 2 яиц, чай с лимоном 
2-й завтрак: творог обезжиренный, отвар шиповника 100 г 
Обед: суп слизистый с манной крупой — 200 г, паровое суфле из отварного мяса — 50 г, отвар компота — 100 г. 
Полдник: мясное пюре — 50 г, крем молочный —150 г, отвар шиповника —100 г 
Ужин: суфле из отварной рыбы паровое, жидкая протертая гречневая каша на воде — 200 г с молоком и 5 г сливочного масла, чай с лимоном 
На ночь: желе фруктовое —150 г, отвар шиповника —100 г 
На весь день: сливочное масло — 20 г, сахар — 40 г 

Таблица 40.7. Примерное однодневное меню диеты № 1б хирургической (вариант для больных после холецистэктомии)

1-й завтрак: паровой белковый омлет из 2 яиц, каша рисовая молочная — 200 г с 5 г сливочного масла, чай с лимоном и сахаром 
2-й завтрак: творог протертый со сливками —120 г, пюре из печеных яблок —100 г, отвар шиповника — 180 г 
Обед: суп-крем овощной — 300 г, котлеты мясные паровые — 100 г, пюре картофельное — 200 г, желе фруктовое — 150 г 
Полдник: пюре из отварного мяса куры —150 г, сок фруктовый —180 г 
Ужин: суфле из отварной рыбы паровое — 100 г, каша геркулесовая молочная протертая — 200 г с 5 г сливочного масла, чай с 50 г молока 
На ночь: кефир —180 г 
На весь день: сливочное масло — 20 г, сахар — 60 г, сухари пшеничного хлеба высшего сорта — 100 г 

На 8-10-й день после операции при неосложненном течении заболевания и хорошей переносимости рассмотренных выше диет назначают диету № 5а (вариант диеты с механическим и химическим щажением).

Рекомендации по питанию непосредственно после холецистэктомии:

— через 24 часа после операции — минеральная вода без газа или отвар шиповника без сахара (маленькими глотками, не более 1 литра в сутки);

— через 36-48 часов—минеральная вода без газа, несладкий кисель из сухофруктов, несладкий некрепкий чай, нежирный кефир в объеме 1-1,5 л в течение суток (по 100-150 мл на один прием через каждые три часа);

— с 3-х-5-х суток — несладкие натуральные соки (тыквенный, свекольный, яблочный, шиповника), фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром. Объем жидкости 1,5-2 л в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный, 6-8 раз в сутки, не более 200 мл за прием. Добавляются протертые через сито супы на слабом мясном бульоне или на воде с добавлением сливочного масла или сметаны (1 чайная ложка на 200 мл супа), белковый омлет, отварная рыба. На 5-е сутки — 100 г сухарей, белый вчерашний хлеб или галетное печенье.

— с 6-7-х суток — жидкие протертые каши (гречневая, овсяная, пшеничная), сваренные на воде пополам с молоком, несладкий творог, отварное, перекрученное через мясорубку, мясо (говядина, телятина, курятина, крольчатина), отварная рыба, белковый омлет, овощные пюре, кисломолочные продукты. Прием жидкости: 1,5-2 литра в сутки, дробный;

— с 8-10-х суток и до 1,5 мес — щадящая диета (все блюда готовят на пару или варят: отварное мясо, отварная рыба, паровые котлеты, белковый омлет, фрикадельки, тефтели, вегетарианские супы, картофельное пюре, творожные паровые пудинги, молочные протертые каши, фруктовые кисели, соки, овощные пюре, тушеные морковь, кабачки).

Большинство авторов считают, что соблюдать диету 5а следует в течение 1,5-2 мес после холецистэктомии и других видов хирургического лечения заболеваний билиарной системы. Однако не все больные хорошо переносят диету № 5а: возникают транзиторные поносы, вздутие живота, метеоризм и появление связанных с этим болей в пилородуоденальной зоне и правом подреберье.

Для этих случаев Е. А. Беюл и соавт. (1983) предложили щадящую диету (№ 5щ) на 1-1,5 мес после операции на желчных путях. Диета № 5щ содержит белков 90-100 г, жиров 50-60 г с исключением растительных, углеводов 250-300 г, соли 8 г, энергоемкость 2100 ккал.

Однако эта диета не показана больным с нормальной и пониженной массой тела из-за низкой ее энергоемкости, к тому же полное исключение растительного масла на фоне резкого ограничения жиров может способствовать формированию холестатического синдрома.

Краткая характеристика: диета с нормальным количеством белка, сниженным количеством жира с исключением тугоплавких жиров и растительных масел, ограничением углеводов за счет простых.

Исключены продукты, богатые холестерином, грубой клетчаткой, эфирными маслами, вызывающие явления бродильной кишечной диспепсии, источники экстрактивных веществ. Пищу готовят в вареном виде или на пару, преимущественно протертую (мясо и рыбу в отварном виде; мясо протертое или рубленое, рыба — рубленая или куском). Ограничивают количество овощных блюд и готовят их в основном в виде пюре. Фрукты — в виде киселей, протертых компотов, яблоки — в запеченном виде.

Хлеб пшеничный, слегка подсушенный. Режим питания дробный — 6 раз в день. Свободной жидкости — 1,5 л, поваренной соли — 6-8 г.

Химический состав: белков — 90-100 г, жиров — 50-60 г, углеводов — 250300 г, энергетическая ценность — 2000-2100 ккал.

Перевод больных со стационарного на амбулаторно-поликлинический этап восстановительного лечения проводится на фоне диеты № 5а (или № 5щ) лечебного питания, назначенной за несколько дней до выписки больных из больницы.

Ряд специалистов считают наиболее целесообразным быстрый переход (через 15-18 дней) от собственно реабилитационных послеоперационных диет № 5а или № 5щ к умеренно щадяшей, в большей степени профилактической диете № 5, но другие врачи на основе большого клинического опыта с этим согласиться не могут.

Несоблюдение принципа химического и механического щажения пищеварительной системы в первые 1,5-2 мес восстановительного лечения после холецистэктомии способно привести к фиксации пищеварительных расстройств — формированию хронического течения энтеральной недостаточности как одной из форм постхолецистэктомического синдрома (табл. 40.8).

Таблица 40.8. Примерное однодневное меню диеты № 5щ

1-й завтрак: омлет белковый паровой — 110 г, каша манная молочная (1/2 порции), чай
 
2-й завтрак: творог свежеприготовленный (кальцинированный, пресный) — 100 г, отвар шиповника 
Обед: суп овсяный с овощами вегетарианский протертый (1/2 порции), суфле из отварного мяса паровое — 100 г, пюре морковное — 100 г, желе фруктовое 100 г
 
Полдник: яблоко печеное — 100 г 
Ужин: рыба отварная — 100 г, картофельное пюре (1/2 порции), чай
 
На ночь: кефир или кисель 
На весь день: сахар — 30 г, пшеничного хлеба высшего сорта — 200 г 

Во избежание описанных явлений опыт свидетельствует о необходимости соблюдения принципов и условий диеты № 5а или № 5щ на протяжении 1,52 мес, а в ряде случаев и дольше.

Соблюдение диеты № 5 (основной вариант стандартной диеты) рекомендуется больным на 1,5-2 года при хорошей переносимости продуктов, в нее входящих, и при отсутствии постхолецистэктомических расстройств.

Больных постепенно можно переводить на диету № 15 с очень тщательной индивидуализацией. Особое внимание должно быть обращено на переносимость продуктов, содержащих животные жиры, некоторые овощи, сладкие блюда, яйца и блюда из них, молоко, некоторые соки.

При появлении расстройств, связанных с приемом тех или иных продуктов, нарушением режима питания, особенно при переедании или, наоборот, голоде, больные нуждаются в пересмотре содержания диеты лечебного питания, обсуждении режима питания и внесении корректив.

При сохраняющихся субъективных проявлениях дисфункции системы желчевыделения или желудочно-кишечного тракта показан временный перевод больного на диету № 5 или даже на диету № 5а (или № 5щ).

Купирование признаков обострения заболевания еще не может быть основанием для перевода больного вновь на исходную диету. После тщательного анализа причин возникшего ухудшения заболевания целесообразно решить вопрос о пролонгировании соблюдения больным диеты № 5, перевода больного с диеты № 5а (№ 5щ) на диету №5 или возврат без ущерба для пациента к диете № 15, но с существенными ограничениями.

А.Ю. Барановский

medbe.ru