Реальны ли роды с рубцом на матке?

Казалось бы, к чему роженицам мучиться - разрез под наркозом избавит женщину от боли, а младенца от родовых травм. Почему бы не прибегать к столь замечательному средству всегда? Но не все так гладко. Операция кесарева сечения, несмотря на кажущуюся простоту, и на сегодняшний день считается одной из сложных хирургических манипуляций, которая может вызывать большое число осложнений, в том числе тяжелых и даже (хотя и очень редко) со смертельным исходом для матери. Какие же осложнения встречаются при кесаревом сечении?

Одно из частых и серьезных осложнений - кровотечение.

Очень высокой (до 20%) остается частота послеоперационных инфекционных заболеваний, первое место среди которых занимает эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Самое тяжелое и опасное для жизни женщины осложнение - перитонит, воспаление брюшины - оболочки, выстилающей изнутри стенки брюшной полости и покрывающей расположенные в ней органы. Его частота на протяжении многих лет остается относительно высокой (до 0,5-1,0 %).

При повторной операции кесарева сечения осложнения возникают чаще - именно поэтому многие врачи не рекомендуют рожать после кесарева сечения более 1-2 раз. Кесарево сечение - не блажь, а необходимость, и выполняется оно только по медицинским показаниям. Показания к операции кесарева сечения делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считаются ситуации, когда естественные роды невозможны или представляют значительную опасность для жизни матери и/или ребенка. К абсолютным показаниям относятся:

• предлежание плаценты (т.е. случаи, когда плацента закрывает выход из матки);
• анатомически узкий таз Ш и IV степени сужения;
• клинически узкий таз (когда размеры головки плода больше внутренних размеров таза матери);
• опухоли малого таза, препятствующие рождению ребенка;
• тяжелые формы гестоза второй половины беременности (позднего токсикоза беременных);
• так называемая экстрагенитальная, т.е. не связанная с половой системой, патология - миопия (близорукость) высокой степени с изменениями на глазном дне, пороки сердца, тяжелые заболевания головного мозга, печени, почек и некоторые другие.

К относительным показаниям относят факторы, наличие которых делает родоразрешение через естественные родовые пути рискованным для женщины и/или ребенка, хотя в принципе оно возможно. Иными словами, это те показания к операции, которых может и не быть при повторной беременности. Относительными показаниями считают:

• аномалии родовой деятельности;
• неправильное предлежание плода;
• выпадение петель пуповины;
• переношенную беременность.

Если повторное кесарево сечение, как уже говорилось, сопряжено с большим риском осложнений, нежели первое, то возможность родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке, оставшегося в результате первой операции, долгое время вообще не обсуждалась всерьез. Единичные сообщения о благополучном исходе естественных родов у пациенток с рубцом на матке, время от времени появлявшиеся в научных статьях, попросту игнорировались.

Положение изменилось во второй трети 20 века в связи с тремя обстоятельствами. Во-первых, с 1970 года в хирургической практике стали широко применять синтетические и полусинтетические шовные материалы, благодаря чему заживление тканей стало проходить намного быстрее и лучше. Во-вторых, изменилась техника операции кесарева сечения - вместо корпорального разреза (см. рисунок 1) стали производить более физиологический разрез на матке в нижнем сегменте (см. рисунок 2). И, наконец, в-третьих, в то же самое время в США и европейских странах, главным образом в Англии и Германии, была развернута широкая кампания за здоровый образ жизни, подразумевающий отказ от курения, максимальное ограничение приема лекарств, грудное вскармливание и - по возможности - роды через естественные родовые пути.

Научные исследования в этой области показали, что дети, рожденные естественным путем, лучше и быстрее адаптируются к внеутробному существованию, меньше подвержены простудным заболеваниям и аллергии на первом году жизни. Стало ясно, что кесарево сечение, произведенное исключительно по желанию пациентки, без медицинских показаний, даже в случае отсутствия перечисленных выше осложнений не только не принесет пользы ни матери, ни ребенку, но и причинит вред - во всяком случае малышу. Но возможны ли самопроизвольные роды после операции кесарева сечения?

Подавляющее большинство представителей официального российского здравоохранения ответят однозначно - нет! А вот за рубежом уже с 80-х годов активно ведутся роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке. В некоторых клиниках до 25% рожениц, перенесших ранее операцию кесарева сечения, повторно рожают сами. Впрочем, и в нашей стране такие роды уже проводятся - например, в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИАГ), в Московском городском центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). В ЦПСиР в 2000 году 11% пациенток с рубцом на матке родили сами!

Следует помнить, что рожать через естественные родовые пути, имея при этом рубец на матке, можно, только если:

1. Первая операция была проведена по относительным, а не по абсолютным показаниям.
2. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений (включая мастит).
3. Ребенок, рожденный с помощью кесарева сечения, здоров.
4. На матке имеется только один рубец, причем только в нижнем маточном сегменте и только после кесарева сечения, а не, например, после миомэктомии (удаления миомы матки).
5. Повторная беременность протекала без каких-либо осложнений.
6. По данным УЗИ, плацента не находится в области рубца.
7. Нет никаких утолщений или, наоборот, истончений стенки нижнего маточного сегмента.
8. Вес ребенка при доношенной беременности не превышает 3,800 кг. Кроме того, необходимо письменно удостоверенное согласие женщины на роды через естественные родовые пути.

Прочитав эту статью, можно неверно решить, что оперативные роды вредны. На самом деле вредно производить операцию без наличия медицинских показаний. При этом, конечно же, нельзя забывать, что только кесарево сечение подарило многим счастье иметь здорового ребенка в безвыходной, казалось бы, ситуации, а некоторым матерям даже сохранило жизнь. Нельзя бросаться из одной крайности в другую. «Я хочу только кесарево сечение» и «Я буду рожать только сама» - два в равной степени неразумных и даже вредных заявления. Лучше прислушаться к совету врача, выбрать «золотую середину», причем обязательно исходя из уверенности в том, что все будет хорошо!

 

Оксана Иванова Акушер-гинеколог, врач высшей категории, зав. приемным отделением Центра планирования семьи и репродукции №1

http://www.9months.ru/