Причины возникновения инфекции почек и мочевыводящих путей

Развитие подавляющего большинства случаев ИМС связывают с восходящим распространением уропатогенов из уретры и периуретральных тканей в мочевой пузырь, далее – в мочеточник, почечную лоханку и мозговой слой почки. Начальным этапом восходящего инфицирования МС является колонизация потенциальными уропатогенами дистальной части уретры, периуретральных тканей и vestibulum vaginae (у женщин).

 

Внедрение микроорганизмов (преимущественно бактерий) в различные отделы мочевой системы и в предстательную железу с последующей их локализацией и развитием воспаления обозначается термином инфекция мочевой системы (ИМС). ИМС является самой распространенной бактериальной инфекцией у человека, наблюдаемой во всех возрастных группах (от новорожденных до лиц старческого возраста), она является одной из самых частых причин обращения больных к врачу как за плановой, так и за ургентной помощью, сообщает Medicus.ru.

 

ИМС представляет не только серьезную медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Так, финансовые затраты, связанные с диагностикой и лечением ИМС, а также с днями нетрудоспособности, в США исчисляются миллиардами долларов в год.

 

Этиология и патогенез ИМС

 

Причинами 80-90% случаев неосложненных внегоспитальных ИМС являются E.coli, 10-15% - Staph. saprophyticus, лишь в 1-3% наблюдений в моче у таких больных обнаруживаются Prot. mirabilis и Klebs. pneumoniae, еще реже - Enterobacter aerogenes, Pseudomonas spp. Микробная флора у лиц с осложненными/госпитальными ИМС (в особенности при катетер-ассоциированных поражениях, сахарном диабете, а также у лиц, получавших лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия и системную глюкокортикоидную терапию) характеризуется более низким удельным весом E. coli (в пределах 50-55%) и существенно более высоким удельным весом других уропатогенов (преимущественно Сandida albicans и Candida tropicalis, а также Coccidioidomycosis, Blastomycosis, у больных с иммуносупрессией – также Cryptococcus neoformans).

 

Вероятность возникновения ИМС у здоровых мужчин существенно ниже по сравнению с женщинами из-за анатомической удаленности выхода из уретры от ануса, большей длины мужской уретры и бактерицидной активности секрета предстательной железы. Несколько более высокий риск колонизации уретры у мужчин констатируется при отсутствии обрезания (circumcisio), а также при гомосексуальной активности.

 

Нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря, снижение антибактериальных свойств его слизистой и бактериостатических свойств мочи (при неадекватном мочеиспускании, наличии значительного количества резидуальной мочи, инородных тел и конкрементов в мочевом пузыре, повышении внутрипузырного давления, изменениях состава мочи, предсуществующих воспалительных процессов в слизистой мочевого пузыря) существенно увеличивают риск развития устойчивой ИМС.

 

Гематогенный путь инфицирования определяет развитие менее 3% случаев ИМС у человека. Ведущими патогенами при гематогенном инфицировании являются Staph. aureus, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. [3,10].

 

Важным представляется выделение осложненных и неосложненных клинических вариантов ИМС в выборе оптимальных подходов к обследованию и лечению.

 

Осложненная ИМС

 

предполагается при наличии документированной лихорадки >38о С, дизурии и/или поллакиурии, и/или императивных позывах к мочеиспусканию, продолжающихся > 7 дней на фоне антибактериальной терапии, и ассоциируется с состояниями, увеличивающими риск персистенции инфекции и ее резистентности к антибактериальной терапии, а именно:

прием иммуносупрессивных препаратов;

макрогематурия у лиц старше 50 лет;

сахарный диабет;

наличие беременности или симптомов вагинита у женщин;

системные заболевания соединительной ткани (в частности, системная красная волчанка);

наличие анатомических изменений мочевой системы или нарушения функции почек (единственная почка, поликистоз почек, нейрогенный мочевой пузырь, почечная недостаточность и др.);

наличие конкрементов в настоящее время или анамнестические указания на мочекаменную болезнь;

катетеризация мочевого пузыря или инструментальные урологические исследования, или оперативные урологические вмешательства в последние 2 недели;

пребывание в стационарах или в домах престарелых (давностью до 2 недель), анамнестические указания на перенесенный ранее цистит.

 

Тактика ведения больных с различными клиническими вариантами ИМС В большинстве случаев при остром цистите антибактериальная терапия назначается эмпирически. Проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам целесообразно у женщин с симптоматикой, резистентной к адекватной антибактериальной терапии, а также пациенток, у которых через 2-4 недели после окончания антибактериальной терапии вновь развивается клиника цистита. Лечение острого неосложненного цистита проводится у подавляющего большинства больных в амбулаторных условиях, в ряде случаев (выраженная дизурия, несоблюдение пациентом предписанного лечебного режима, необходимость в уточнении диагноза) возможна госпитализация в отделение интенсивного наблюдения на 12-24 часа.

 

Бета - лактамы а также комбинации ампициллина с сульбактамом и амоксициллина с клавулановой кислотой не рекомендуются для лечения острого цистита. Возможно использовать 3-дневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами (ципрофлоксацин предпочтительнее), которые сопоставимы по эффективности с более длительным приемом этих же препаратов, хотя и сопровождаются повышением частоты рецидивов. Женщинам рекомендуется лечение одной дозой фосфомицина или 3-дневные курсы лечения ко-тримоксазолом и фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином, левофлоксацином).

 

 Ко-тримоксазол рекомендуется при уровне резистентности уропатогенов к препарату в данной географической зоне, не превышающем 10-15%. При этом могут быть использованы следующие лечебные режимы:

 

Фосфомицин – однократно 3,0 г на прием;

Нитрофурантоин – 7 дней по 50-100 мг в сутки или микрокристаллическая форма – 7 дней по 100 мг в сутки, или моногидрат/макрокристаллическая форма – 7 дней по 100 мг в сутки;

Фторхинолоны – 3 дня;

Норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки либо ципрофлоксацин SR 500 мг 1 раз в сутки

Левофлоксацин по 250-500 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки

Натифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки

 

У пожилых женщин или при циститах, вызванных S. Saprophyticus, целесообразно продлить прием фторхинолонов до 7 суток.

7-дневные курсы антибактериальной терапии также должны быть рекомендованы при:

 

беременности

цистите у мужчин

сохранении клиники цистита после 3-дневного курса

ранних (2-4 недели после окончания курса) рецидивах цистита

сахарном диабете

использовании противозачаточных диафрагм и/или спермицидов

 

Амбулаторное лечение возможно у больных с неосложненным острым или обострением хронического пиелонефрита при нетяжелом течении (отсутствии тошноты и рвоты, признаков обезвоживания) и при условии соблюдения пациентом предписанного врачом режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь. В качестве препаратов выбора могут использоваться бета-лактамы (защищенные аминопенициллины или пероральные цефалоспорины II-III поколений), фторхинолоны, ко-тримоксазол. Длительность лечения при остром пиелонефрите – не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии еще на 2 недели.

 

Госпитализация больного с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита в стационар мотивируется тяжелой клинической картиной (интоксикационным синдромом, дегидратацией и др.). При этом антибиотики назначаются парентерально в течение 2-3 дней (до нормализации температуры тела). Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), аминогликозиды и цефалоспорины III поколения.

 

Затем лечение продолжается антибиотиком для перорального применения в течение 2 недель. В ряде случаев может потребоваться более длительный прием антибактериальных средств. Например, при выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии лечение продлевается до 4-6-8 недель.

 

При нозокомиальных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.

 

Для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Кроме того, концентрации тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты) в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальной подавляющей концентрации возбудителей заболевания.

E-NEWS