Принципы диагностики и лечения болей в нижней части спины

Боль – одна из основных причин обращения человека за медицинской помощью: более 40% больных первичного медицинского звена – это люди с болевыми синдромами различного происхождения.

Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние, развивающееся при воздействии сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения. Боль является интегративным раздражителем, мобилизирующим различные функциональные системы организма для защиты от повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями. Среди основных условно выделяемых локализаций боли (головная, боль в спине, в груди и в области живота) именно боль в нижней части спины (БНС, локализующаяся между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками) находится на первом месте по частоте встречаемости, проценту вызываемой нетрудоспособности и величине экономических затрат, как личных, так и общественных. Для примера, при изучении эпидемиологии болевых синдромов в популяции взрослых жителей г.Новосибирска было установлено, что распространенность хронической боли в шее и спине составляет 56,7%, головной боли – 41,2%, боли в груди – 25,4%, в животе – 13,8%.

Известно, что не менее 80% людей испытывают боль в спине разной продолжительности и интенсивности хотя бы однажды в течение жизни. При этом на протяжении одного года 3-4% населения оказывается временно нетрудоспособным, а 1% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие хронизации БНС. Пик распространенности БНС приходится на наиболее работоспособный и профессионально зрелый возраст – 35-55 лет. В то же время она нередко встречается и в других возрастных группах населения, начиная с подросткового периода. Так, при обследовании более 1300 подростков в гг.Оренбурге и Орске распространенность синдрома БНС среди подростков составила 19% и 29% соответственно.

В течение длительного времени люмбалгия рассматривалась практически только как проявление пояснично-крестцового радикулита, в связи с чем она была прерогативой невропатологов. Однако в дальнейшем было доказано, что вторичная вертебральная радикулопатия диагностируется менее чем у 8% больных с БНС. Постепенно сформировалось мнение, что это междисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими немалое место занимают и ревматологические аспекты. В МКБ X пересмотра синдром БНС находится в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (XIII класс), что свидетельствует о правомочности отнесения данной патологии к компетенции врачей, занимающихся заболеваниями костно-мышечно-соединительнотканного аппарата, не в последнюю очередь – ревматологов.

Болевой синдром по длительности подразделяют на две категории: острый и хронический. Острой считается боль, продолжающаяся не более 3 мес (время, необходимое для восстановления тканевого повреждения), а более длительная боль расценивается как хроническая. В то же время ВОЗ в своей классификации БНС выделяет дополнительно и подострую форму – боль, длительностью от 4-х до 12 нед.

Клинически выделяют четыре вида болей в спине: локальные, проекционные, отраженные, радикулярные (корешковые), а также боли вследствие мышечного спазма.

Локальные соматические боли обычно постоянные, диффузные, с локализацией в области поражения позвоночника, вызываются воздействием на нервные окончания патологического процесса. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела, нередко наблюдается «шинирование» позвоночника прилегающими мышцами.

Проецируемые боли имеют распространенный или точно локализованный характер. По механизму возникновения относятся к невропатическим болям. Возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центрымозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным нервом областях тела). Радикулярные, или корешковые, боли обычно носят простреливающий характер и являются разновидностью проециремых болей. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражение корешков, значительно интенсифицируют боль, она становится острой, режущей. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности, чаще всего ниже коленного сустава. Наклон вперед или подъем прямых ног, другие провоцирующие факторы (кашель, чихание), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль.

Отраженные боли – боли, которые возникают при повреждении внутренних органов (висцеральные и соматогенные) и локализуются в отдаленных поверхностных областях тела. Эта боль ощущается в тех участках, который иннервируется тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган (например, боли в левой руке при поражении сердца). По механизму возникновения боль бывает:

• ноцицептивная – возникает в результате стимуляции поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноцицепторов), обусловленной повреждением тканей (травмой, ишемией, воспалением и др.). По локализации она подразделяется на соматическую (поверхностную или глубокую) и висцеральную;
• невропатическая – возникает при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Подразделяется на корешковую (радикулопатия) и некорешковую (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия);
• психогенная (психиалгия).

В настоящее время в генезе БНС большое значение придается миофасциальному болевому синдрому. Последний проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений (участков гипертонуса) и триггерных точек (myofascial trigger points) и обычно не связан с поражением позвоночника. Несмотря на то, что клиника миофасциального болевого синдрома описана многими авторами, до сих пор полного гистологического, биохимического или электрофизиологического объяснения природы триггерных точек не существует. В литературе высказывается предположение, что формирование этих точек обусловлено вторичной гипералгезией на фоне центральной сенситизации. В генезе триггерных точек не исключается и повреждение периферических нервных стволов, так как отмечена анатомическая близость между миофасциальными триггерными точками и периферическими нервными стволами. Обобщая вышесказанное, следует еще раз обратить внимание на то, что при БНС принципиально важно различать: локальную боль, обусловленную различными патологическими изменениями мышечно-скелетных структур; отраженную, связанную с патологией внутренних органов, и проекционную – при патологии корешков спинного мозга или нерва, основы дифференцировки которых представлены в табл.1.

Следует особо подчеркнуть, что БНС может вызываться множеством причин – как серьезных, угрожающих для жизни и здоровья пациента, так преходящих, функциональных, после исчезновения (ликвидации) которых человек вновь становится практически здоровым.

К счастью и для пациента, и для врача, к которому он обращается в связи с острой или хронической БНС, в абсолютном большинстве – более чем в 90% случаев – она является так называемой первичной, или доброкачественной (bening – в англоязычной литературе). Значительно реже этот синдром оказывается вторичным по отношению к другой, иногда весьма серьезной патологии.

Характеристики	Локальная	Отраженная	Проекционная
Характер ощущения	Точное указание области боли	Нечеткое ощущение, идущее изнутри кнаружи	Распространение боли по ходу корешка или нерва
Двигательные нарушения	Ограничение объема движений шеи, туловища, конечностей	Движения не ограничены	Ограничение объема движений шеи, туловища, конечностей
Провоцирующие факторы	Движение усиливает боль	Движение не влияет на боль	Движение головы, туловища усиливает боль, осевая нагрузка вызывает стреляющую боль по ходу корешка
Пальпация области болевых ощущений	В тканях опорно-двигательного аппарата выявляются источники боли; надавливание на них усиливает боль	Источники боли не выявляются	Выявляются источники боли в спине, в конечностях отсутствуют

Источник