По "последней моде"? Альтернативные роды

Понятие "альтернативные роды" в последнее время становится все более популярным. Что подразумевается под этими словами и чему именно ищет альтернативу современная будущая мама?

Существует распространенное мнение об отсталости и излишней консервативности классического акушерства. Рассказы "бывалых" мам о строгих порядках родильного стационара, больничная атмосфера, белые стены и халаты персонала, отсутствие индивидуального подхода, запах лекарств, медицинские инструменты и аппаратура в палате, перспектива медикаментозной коррекции родовой деятельности и строго горизонтального положения в течение всего процесса, безусловно, оптимизма не добавляют. А ведь всем известно, какую важную роль в течении и исходе родов играет позитивный эмоциональный настрой роженицы, ощущение психологического комфорта во время самого процесса, контакт и доверие к тем людям, которые помогают маме и малышу.

Для того чтобы понять причину такого "сурового лица" классического акушерства, совершим небольшой экскурс в историю.
История повивального искусства

Медицина — одна из самых древних и консервативных наук. Несмотря на постоянное появление новых методик исследования и лечения, открытие новых микроорганизмов и изобретение новых лекарственных препаратов, основные позиции и постулаты медицины нерушимы. Многие из них не претерпели существенных изменений со времен Авиценны и Гиппократа — величайших врачей древности.

Родовспоможение у всех народов и во все времена считалось очень ответственным и почетным делом, Повивальное искусство обычно являлось семейной традицией и передавалось из поколения в поколение. Долгое время, даже после появления первых медицинских школ и институтов, отсутствовали какие-либо письменные руководства в области родовспоможения. Интересно, что при этом, несмотря на значительную этническую и сословную разницу своих пациентов, повитухи разных народов мира в разные времена применяли одни и те же приемы, соблюдали одинаковые правила предосторожности и меры помощи будущей маме и малышу.

До середины XIX в. в нашей стране не было системы обучения повивальному искусству. Акушерские услуги даже именитым пациенткам оказывали повитухи, перенявшие свое искусство от родителей. Акушерство не преподавалось в высшей медицинской школе, где обучались будущие доктора. Повивальное искусство считалось ремеслом, не имеющим отношения к медицине, на том простом основании, что беременность и роды являются не болезнью, а естественным физиологическим процессом.

По причине такой организации системы родовспоможения в России была колоссальная детская и материнская смертность. Женская смертность, по статистике того времени, почти в полтора раза превышала мужскую. Среди причин женской смерти первое место принадлежало гибели молодых здоровых женщин в родах и раннем послеродовом периоде. Причем непосредственных причин смерти было две: кровотечение и родильная горячка. Или, выражаясь современным языком, сепсис — заражение крови. Средний "возраст" женской смертности того времени приводит в ужас — 25-35 лет! С младенцами дело обстояло также не лучшим образом: из 10 рождавшихся детей 3 умирали в родах (то есть появлялись на свет мертворожденными), а еще 2 погибали в первую неделю после решения — в основном, также от сепсиса.

В связи с этими неутешительными данными по мере развития медицины сформировалось понимание необходимости грамотной медицинской помощи женщине и ребенку во время родов. С этой целью по указу правительства и на основе европейского опыта учредили школы повивального искусства, выпускавшие более грамотных, "дипломированных" повитух, и приюты для рожениц при городских больницах (до этого такие приюты существовали только при монастырях). Затем акушерству стали обучать в медицинских институтах, правда, сначала в рамках других дисциплин — хирургии и терапии. Благодаря этому доктора, обладающие более высоким уровнем знаний и пониманием физиологических процессов, получили возможность принимать участие в родовспоможении. Наконец на медицинском факультете МГУ открылась кафедра акушерства, и появились первые доктора с преимущественно "женской" практикой.

Как видно из этой исторической справки, врачебная акушерская помощь является относительно молодой системой — ей менее 150 лет. Классическое акушерство вобрало в себя накопленные веками знания о течении, особенностях и "подводных камнях" родового процесса, которыми пользовались повитухи. Одновременно с этим в науку акушерства привнесли знания об асептике и антисептике (наука о том, как предотвратить попадание инфекции в рану и бороться с уже попавшей инфекцией), причинах развития маточного кровотечения и методах борьбы с ними, резко сократившие материнскую и детскую смертность. Появление наркоза дало возможность проводить операцию кесарева сечения, сохраняя жизнь матери и малыша при тяжелых родах. Наблюдение за здоровьем молодой семьи первые дни после родов, применение мер профилактики осложнений послеродового периода также значительно снизило заболеваемость и смертность в акушерстве.

Отдельная роль в истории отечественного родовспоможения принадлежит устроению родильных домов — отдельных акушерских стационаров, снабженных всем необходимым для помощи матери и плоду и в то же время обособленных от остальных отделений больницы. Таким образом врачам удалось максимально защитить будущих мам и малышей от риска инфицирования в процессе родов.
Альтернатива — что это?

Одновременно с консерватизмом и пристрастием к вековым традициям врачевания медицина более всех других наук во все времена была подвержена появлению новых учений, течений и веяний. Такие отклонения от "основного курса" традиционной медицины врачи между собой называют медицинской модой. В разные времена возникали модные тенденции в области диетологии (правильного питания), лечебной гимнастики и массажа, закаливания, нетрадиционных методов лечения заболеваний. Вероятно, нет ни одной отрасли медицины, которой бы ни разу не коснулись модные увлечения. Не является исключением и акушерство, или искусство родовспоможения. По мере развития организованной на государственном уровне стационарной акушерской помощи в середине и второй половине XX в. стали возникать так называемые альтернативные методы родовспоможения. Под этим понятием подразумевают меры помощи роженице и плоду, методику, а порой и место проведения родов, отличные от традиций классического акушерства.

Альтернативные методы родовспоможения возникали по мере накопления недовольства методикой ведения родов врачами родильных домов. К недостаткам традиционного акушерства относили "поточный" метод медицинского обслуживания рожениц, причиной которого являлось небольшое количество роддомов и врачей относительно общего числа родов. В 1950-е годы на дежурную акушерскую бригаду московского роддома за сутки приходилось от 40 до 60 родов! Сейчас эта цифра составляет в среднем 10-20 родов. В предродовой палате могло находиться одновременно до 8 женщин на разных этапах первого периода родов, родильный зал также был рассчитан на несколько рожениц. При поступлении в родильное отделение будущую маму укладывали на кровать и не разрешали вставать до самых родов. Ограниченное положение, отсутствие возможности двигаться и принимать удобные позы также вызывало негативную реакцию со стороны пациенток.

Другой причиной недовольства молодых мам являлось злоупотребление медикаментозной коррекцией родовой деятельности, побочными эффектами и низкой эффективностью применявшихся методов обезболивания, частым профилактическим применением антибиотиков. Особое негодование будущих мам вызывала невозможность совместного пребывания с малышом сразу после родов. Раздельное пребывание матери и ребенка лишало женщину возможности научиться ухаживать за младенцем, постоянно присматривать за ним и рано налаживать грудное вскармливание. Хочется подчеркнуть, что, конечно, у такой системы родовспоможения были определенные недостатки, но все же эта система на тот момент обеспечивала должное наблюдение за женщиной во время беременности и родов, позволяла избежать многих и многих осложнений, сохраняла жизни женщинам и детям. Кроме того, многие будущие и молодые мамы просто не знали, что может быть как-то по-другому: все происходящее воспринималось как норма.

В 19б0-70-е годы стали возникать неофициальные курсы, на которых беременных готовили к нетрадиционным методам родовспоможения. Наибольшую популярность приобрели "роды в воду", "вертикальные роды" и "активные роды". Учредителями таких курсов подготовки и помощниками в родах становились в основном акушерки (медсестры родильных отделений), потомственные повитухи и многодетные мамы. Поскольку государство не поддерживало такие новшества, роды по альтернативной системе проводились на дому у пациентки или у повитухи. Об участии врачей в таком виде родовспоможения ничего неизвестно (что и не удивительно: врач несет уголовную ответственность за сознательный отказ в госпитализации родильницы).

Альтернативные домашние роды, на первый взгляд имеющие ряд преимуществ перед поточным медицинским обслуживанием в стационаре, как оказалось, таили в себе огромную опасность. Недостаточная квалификация "помощниц", несоблюдение мер асептики и антисептики, а главное — невозможность оказания экстренной оперативной и реанимационной помощи в домашних условиях практически вернуло участников альтернативного родовспоможения в XIX век — со всеми вытекающими последствиями.

Несмотря на очевидные недостатки, сама идея, лежащая в основе альтернативных родов, безусловно, имеет право на существование. Эта идея очень проста: роды — естественный процесс, в отсутствии осложнений не требующий медицинского вмешательства или вынужденного положения. Во время родов женщина должна чувствовать себя комфортно, иметь возможность постоянного доверительного контакта с помощниками, при желании -присутствия близкого человека. При естественных неосложненных родах роженица может свободно передвигаться по помещению, принимая во время схваток удобные позы, используя физиологические методы обезболивания (дыхательные техники, расслабляющий массаж, акватерапию) или получая адекватное медикаментозное обезболивание.
Всегда ли стены дома помогают?

Несмотря на значительную модернизацию современного родовспоможения, до сих пор остается значительное количество людей, пропагандирующих домашнее ведение родов. Основной лозунг сторонников "одомашнивания" родового процесса — "дома и стены помогают".

Действительно, спокойная домашняя обстановка, знакомый интерьер, любимый уютный диван, ванна с теплой водой, приятная музыка, а также возможность присутствия близких и отсутствие устрашающей медицинской атрибутики позволяют роженице максимально расслабиться и настроиться на нужный лад. А от состояния нервной системы на момент начала схваток, как известно, зависит очень много.

Последователи идеи домашних родов ссылаются на имеющийся зарубежный опыт родовспоможения на дому. Чаще всего упоминается Голландия (Нидерланды), в которой вся система акушерской помощи ориентирована на домашние роды.

Давайте узнаем, как оказывается медицинская помощь будущей маме в Нидерландах. В течение беременности женщина обследуется и наблюдается в той клинике, которая впоследствии будет оказывать услуги родовспоможения. Беременную наблюдает акушерка под контролем врача. Следует сразу оговориться, что образование голландской акушерки значительно отличается от нашей соотечественницы; она учится и приобретает практику более 6 (!) лет, прежде чем приступить к самостоятельной медицинской деятельности. Кроме того, акушерка в Голландии несет юридическую ответственность за жизнь и здоровье пациентки, имеет право самостоятельно назначать лекарственные препараты. В России медицинская сестра является промежуточным звеном между пациентом и доктором, в ее обязанности входит выполнение врачебных назначений, уход за пациенткой и контроль за ее состоянием; самостоятельных решений в родах акушерка не принимает, назначений не делает.

Если за время наблюдения у беременной выявляются проблемы со здоровьем, ее госпитализируют в клинику, где лечение осуществляет доктор. В случае, когда выявленные осложнения позволяют предположить возможные проблемы в родах или будущей маме показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение), роды проводятся в клинике, и принимает их врач, наблюдавший пациентку во время беременности.

Если в течение беременности не выявлено никаких противопоказаний к физиологическим (естественным) родам, при желании пациентки и наличии соответствующих жилищных условий роды проводятся дома. Предварительно будущие родители проходят теоретическую подготовку под контролем акушерки, наблюдающей за беременной до родов. При появлении первых симптомов начала родовой деятельности будущая мама вызывает "свою" акушерку, которая немедленно выезжает к пациентке на "амбуланс" — реанимационной машине, снабженной всем необходимым на экстренный случай (вплоть до возможности преобразования в мобильную операционную), Эта машина остается дежурить под окнами молодой семьи вплоть до окончания родов. Если роды протекают естественно, без осложнений, уход за мамой и помощь малышу в момент рождения оказывает акушерка при поддержке родственников роженицы. При возникновении хотя бы подозрения на развитие какого-либо осложнения акушерка связывается с врачом. Доктор, в зависимости от ситуации, либо готовит в клинике палату или операционную для пациентки (ее доставит машина "скорой помощи), либо (если перевозка опасна для жизни матери и плода) выезжает на дом к роженице для оказания экстренной медицинской помощи.

Голландия — маленькая страна; ее население меньше, чем количество обитателей нашей столицы. Эта страна состоит из небольших городков, жители которых в основном проживают в отдельных домах. В каждом городке есть клиника с амбулаторией (поликлиникой), операционной и палатами для стационарного наблюдения, снабженная современным медицинским оборудованием. В Голландии хорошие дороги и автомобильные заторы здесь маловероятны. Таким образом, "скорая помошь" к роженице всегда должна поспеть вовремя. И несмотря на это, а также на квалифицированную акушерскую помощь на дому, в Голландии по сей день самая высокая материнская и детская смертность в Европе.

В нашей стране нет института оказания акушерских услуг на дому. В России невозможно организовать дежурство реанимобиля под окнами роженицы — по причине густонаселенности наших городов. Машин на всех не хватит, да они могут и не приехать вовремя (по городским пробкам или провинциальным рытвинам на дорогах) Не говоря уж о том, что машины, находящиеся в распоряжении службы "скорой помощи", в большинстве своем сильно уступают в оснащении голландским аналогам. Но главным отрицательным фактором, безусловно, являются помощники роженицы. Отечественные специалисты, оказывающие услуги на дому, в основном не имеют соответствующего образования и квалификации; их труд основывается на личном опыте, приобретенном путем проб и ошибок. И юридической ответственности за свою медицинскую помощь, в отличие от голландских акушерок, они не несут.

Если роды протекают без осложнений, маме и малышу, по сути, вообще не нужны помощники — ведь это физиологический процесс. Медицинское обслуживание в родах подразумевает изначально лишь создание оптимально безопасных (с эпидемиологической точки зрения) условий для родов и наблюдение за динамикой родовой деятельности. При возникновении "сбоев" в естественном процессе родов могут развиться осложнения, представляющие реальную угрозу для жизни матери и плода. В этом случае предотвратить трагедию можно, немедленно оказав специализированную акушерскую помощь. К сожалению, это невозможно в домашних условиях; вот почему домашняя "альтернатива" родам в стационаре, столь привлекательная на первый взгляд, может обернуться трагедией. И стены в этом случае, увы, не помогут.
И, выходит, без воды...

Альтернативное ведение родов, при котором роженица на всех этапах родовой деятельности находится в воде, называют "родами в воду". Идея эта основана на расслабляющих и анальгезирующих (обезболивающих) свойствах воды. В теплой воде схватки ощущаются мягче, кровообращение улучшается, роженица имеет возможность расслабиться и принять удобное положение тела, меньше устает. Вода исключает возникновение таких побочных факторов дискомфорта в родах, как сухость кожи, повышенное потоотделение, озноб или чувство жара.

Однако пребывание в воде во время родов без риска для здоровья мамы и малыша возможно лишь под контролем квалифицированного медицинского специалиста и при соблюдении некоторых существенных ограничений. Так, температура воды не должна превышать нормальную температуру тела (36,0°С) и не должна опускаться ниже 30,0°С, резервуар и сама вода должны быть чистыми (продезинфицированными). Роженица должна помещаться в резервуаре целиком, имея возможность поворачиваться и менять положение тела. При этом наблюдающий специалист должен постоянно находиться рядом, имея возможность удобного доступа для оказания помощи пациентке, а при необходимости — для быстрого извлечения роженицы из воды.

Пребывание в резервуаре с водой во время родов может считаться безопасным только до тех пор, пока малыш и полость матки защищены стенкой плодного пузыря, После разрыва плодных оболочек исчезает последняя преграда между стерильной маткой и нестерильным влагалищем. При погружении в воду последняя заполняет влагалище, может проникнуть в полость матки и вызвать ее инфицирование. Кстати сказать, сам момент излития вод в этом случае может пройти незамеченным (ведь разрыв плодного пузыря не связан с особенными ощущениями — единственным симптомом является прозрачная жидкость, вытекающая из половых путей).

В настоящее время есть роддома, где практикуется использование специальных ванн с водой душа на этих этапах родов, когда это безопасно, полезно для мамы и малыша.
Родовая вертикаль

Под термином "вертикальные роды" подразумевается преимущественно вертикальное положение роженицы на всех этапах родов, включая сам момент рождения малыша. Основная идея состоит в том, что при вертикальном положении тела в раскрытии шейки матки, продвижении плода по родовым путям и рождении участвует сила тяжести. Такое расположение роженицы ускоряет процесс родов, облегчает болевые ощущения во время схваток, помогает эффективно тужиться. Недостатками этой методики ведения родов является увеличивающийся (вследствие ускорения процесса) риск развития разрывов шейки матки, стенок влагалища, тканей промежности, преждевременной отслойки плаценты и родовых травм плода. Вертикальное положение тела в родах противопоказано при высоком артериальном давлении, заболеваниях сердечно-сосудистой системы будущей мамы, стремительном и быстром течении родов, при преждевременных родах, гипоксии (кислородной недостаточности) плода во время беременности.

Ведение родов в вертикальном положении тела при отсутствии противопоказаний возможно, однако требует специального оборудования и подготовки персонала (роды принимаются в другой плоскости относительно традиционного варианта). Некоторые роддома специализируются на вертикальных родах. Такие стационары оснащены креслами для вертикальных родов (на таких креслах во время рождения ребенка женщина стоит на корточках или на коленях спиной к акушеру).
Активное поведение... в роддоме

Последний вариант — активное поведение в родах — давно перестал считаться альтернативным и широко применяется в подавляющем большинстве современных роддомов. Эта методика подразумевает для роженицы возможность движения, перемещения по палате, постоянной смены поз, использования массажа проблемных зон (поясница, область крестца и низа живота) и дыхательных обезболивающих методик. При отсутствии противопоказаний (преждевременные роды, стремительные роды, кислородная недостаточность плода во время родов — ситуации, когда необходимо избежать быстрого прохождения плода по родовым путям) при такой методике ведения родов женщина ложится лишь при необходимости проведения медицинской манипуляции (влагалищный осмотр, контроль за сердцебиением плода и т. п.) и непосредственно перед рождением малыша.

Идея "активных родов" основана на сочетании вертикального положения (действие силы тяжести на плод и родовые пути) и активного движения. Движения роженицы (перемещение по палате, смена поз, переминание с ноги на ногу, покачивание, вращение тазом, наклоны) способствуют улучшению кровоснабжения матки и кровотока в плаценте. Активация кровотока увеличивает сократительную активность матки, гарантирует бесперебойную поставку кислорода и питания к малышу в течение всех родов, а также уменьшает болевые ощущения во время схваток. Движение, дыхание и массаж помогают будущей маме отвлечься и расслабиться.

Современная система стационарного родовспоможения ушла далеко вперед. И это касается не только сложной аппаратуры и новейших лекарств. Изменения коснулись и взглядов на традиционное акушерство, индивидуального отношения к будущим мамам, понимания важности сохранения физиологии (естественного течения) родов. Новые роддома оснащены отдельными палатами-"боксами", рассчитанными на одну роженицу.

Интерьеры палат все меньше напоминают о пребывании в стенах медицинского учреждения. В палате с роженицей по ее желанию может находиться близкий человек, психолог или личный акушер.

Сегодня практически в любом российском роддоме возможно индивидуальное ведение родов. В большинстве родильных домов практикуется раннее прикладывание новорожденного к груди и совместное пребывание мамы с малышом в послеродовой палате. Родственники могут навещать молодую семью в послеродовом отделении. При отсутствии осложнений маму и малыша выписывают домой на 3-4-е сутки, считая день родов.

Единственным неприемлемым альтернативным вариантом по сей день остаются домашние роды. И связано это не с консервативностью отечественного акушерства и не с косностью медицинского законодательства, а с объективными причинами, делающими такой вариант родов в наших условиях опасным для мамы и малыша. Так что стоит серьезно подумать, прежде чем соглашаться на столь опасную замену традиционного родовспоможения.

Новоселова Елизавета, врач акушер-гинеколог, г. Москва

Источник