Острый неосложненный цистит

Одной из актуальных проблем современной урологии являются гнойно-воспалительные заболевания мочеполовой системы. Пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит, орхоэпидидимит и другие, чрезвычайно распространены, заметно ухудшают качество жизни пациентов, а, зачастую, могут приводить к серьёзным осложнениям, угрожающим жизни больного.

Несмотря на поражение органов в пределах одной анатомо-функциональной системы,  гнойно-воспалительные заболевания почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала, яичка и его придатка,  принципиально отличаются друг от друга, характеризуются особенностями этиологии и патогенеза, что определяет и особенности их лечения. 

В тоже время, любой инфекционный процесс в организме человека представляет собой поединок между внедрившимся микробом и защищающимся организмом пациента. Патогенный микроорганизм использует различные факторы адгезии и вирулентности: ворсинки (pili и pap), афимбриальный адгезин, антиген полисахаридной капсулы микроба и другие. Больной сопротивляется микробной агрессии с помощью разнообразных защитных механизмов, важнейшими из которых являются его иммунные факторы.

Очевидно, что снижение эффективности защитных механизмов человека, вследствие анатомических, функциональных, иммунологических и других нарушений, способствует более легкому возникновению инфекции и не адекватному защитному ответу даже не очень вирулентному противнику.

На основании этих представлений выделяют неосложненный и осложненный гнойно-воспалительный процесс в мочевых путях, понимая под этим не развитие осложнения в результате воспалительного заболевания, а особенности его возникновения и течения, требующие различного лечения.

Различие между неосложненной и осложненной инфекцией мочевых путей принципиально важно с точки зрения степени необходимого обследования больного, выбора вида и продолжительности курсов антибиотикотерапии и контроля проведенного лечения.

Неосложненный цистит – представляет собой воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, возникающий практически у здоровой женщины.

Осложненный цистит – гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, возникающий у пациентов с различными состояниями, которые увеличивают риск возникновения заболевания, поддерживают течение цистита и определяют неудачи лечения.

При первом обращении больной с циститом зачастую трудно дифференцировать неосложненный и осложненный воспалительный процесс мочевого пузыря. Были выделены некоторые факторы, которые могут играть важную «осложняющую» роль в возникновении цистита и неудаче его терапии:
Пожилой возраст
Госпитальная инфекция
Беременность
Наличие катетера в мочевых путях
Недавнее вмешательство на мочевых путях
Анатомические нарушения мочевых путей
Функциональные нарушения мочевых путей
Недавнее применение антибиотика
Наличие симптомов заболевания более 7 дней в момент обращения.
Сахарный диабет
Иммуносупрессия.
Мужской пол

Оценивая эти факторы, клиницист решает вопрос о необходимости более углубленного обследования и интенсивного лечения.

В большинстве случаев безопасно считать, что у небеременной женщины в доменопаузальном периоде без нарушений со стороны мочевых путей, у которой в последнее время не проводилось инструментальное исследование мочевыводящих путей или антибактериальное лечение, воспалительный процесс мочевого пузыря является неосложненным.

Наиболее частым заболеванием среди гнойно-воспалительных процессов мочеполовой системы является острый неосложненный цистит.

Острый неосложненный цистит встречается у женщин, так как мужской пол является осложняющим фактором. В возрасте 20-40 лет частота заболевания составляет 25-35%. Около 30% женщин на протяжении своей жизни имеют хотя бы один случай острого неосложненного цистита.

Ведущим этиологическим агентом острого неосложненного цистита является кишечная палочка. Способность штаммов E.coli. к адгезии к клеткам уротелия, а также их высокая пролиферативная активность в моче, играют важнейшее значение в патогенезе острого неосложненного цистита. E.coli выявляется приблизительно в 80 – 95% наблюдений и S.saprophiticus в 5 – 19 % случаев. Другие представители семейства Enterobacteriaceae, такие как P. mirabilis, и Klebsiella spp., и Enterococci (главным образом, в смешанных культурах, указывающие на загрязнение) выявляются значительно реже.

Таким образом, характер микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и спектр её антибактериальной чувствительности в подавляющем большинстве случаев предсказуем, что позволяет отказаться от посева мочи при обращении больной острым неосложненным циститом.

Для установления диагноза достаточно клинических симптомов и данных анализа мочи. Основными проявлениями острого цистита являются частое, малыми порциями, болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Часто больные отмечают императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Фебрильная температуры тела нехарактерна для острого цистита.

Необходимо помнить, что причиной острой дизурии у небеременной женщины в доменопаузальном периоде может быть один из трех перечисленных ниже видов инфекции:
Острый цистит;
Острый уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex;
Вагинит, вызванный Candida spp. или Trichomonas vaginalis;

Дифференциальный диагноз между этими тремя заболеваниями может быть проведен с большой достоверностью на основании анамнеза и физикального обследования.

Уретрит, обусловленный Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусом Herpes simplex, более вероятен у женщин при появлении нового полового партнера в течение последних недель, или, если половой партнер имеет симптомы уретрита, болезни передающиеся половым путем в анамнезе. Симптомы заболевания прогрессируют постепенно на протяжении нескольких недель и сочетаются с симптомами воспаления влагалища: выделения и/или запах.

Вагинит можно предполагать при наличии выделений из влагалища, неприятного запаха, зуда, диспареунии, «наружной» дизурии при отсутствии учащенного мочеиспускания и неудержания мочи.

Исследование органов малого таза показано, если присутствуют вышеуказанные признаки вагинита или уретрита, а также, если диагноз вызывает сомнения. Это обследование должно включать тщательную оценку признаков вагинита, уретральных выделений или герпетических изъязвлений, а также цервицита.

У больных острым неосложненным циститом моча становится мутной, иногда с примесью крови, особенно в конце мочеиспускания. Возникновение макрогематурии при остром цистите (острый геморрагический цистит) является крайне важным и неблагоприятным, в отношении последующих рецидивов, прогностическим признаком. Такая форма острого цистита определяет некоторые особенности в лечении больных.

При лабораторном исследовании мочи определяется значительное повышение количества лейкоцитов в 1 мм3 . Также диагностируется "ложная" протеинурия и бактериурия. При остром цистите, диагностическое значение имеет уже 102 КОЕ/мл (колоний образующих элементов). Пиурия и бактериурия диагностируются практически у всех женщин с острым неосложненным циститом. Её отсутствие заставляет задуматься о другом диагнозе.

Лечение острого неосложненного цистита в большинстве случаев не является сложной проблемой и направлено на уничтожение и избавление от микробного агента, а также уменьшение выраженности воспаления слизистой мочевого пузыря и клинических симптомов заболевания. Но, адекватно проведенное лечение обязательно необходимо, для того, чтобы предотвратить превращение воспалительного процесса в рецидивирующий цистит.

Диета должна исключать острую и маринованную пищу, раздражающую мочевые пути, а также алкоголь. Больной рекомендуют обильное питье (2.0-2.5-3.0 литра) жидкости с целью механического удаления микрофлоры, разведения мочи и уменьшения её ирритативного воздействия на слизистую мочевого пузыря. Тёплая грелка внизу живота или сидячая ванна оказывают расслабляющее воздействие на детрузор и его сосуды, что приводит к улучшению микроциркуляции стенки пузыря, уменьшению выраженности дизурии, императивных позывов на мочеиспускание. Трансректальное применение суппозиторий с белладонной или нестероидными противовоспалительными средствами, также уменьшает частое, болезненное мочеиспускание.

Важнейшее значение в лечении острого неосложненного цистита принадлежит антибиотикотерапии. Многочисленные зарубежные (ECO – SENS, 2002; ARESC, 2006) и отечественные (UTIAP-I, 1999; UTIAP-II, 2001; АРМИД, 2001; АРИМБ, 2002) исследования характера микрофлоры, вызывающей острый неосложненный цистит, и её чувствительности к антибиотикам позволяют врачу достаточно уверенно выбрать необходимый препарат.
Что для этого необходимо знать?
В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам. Штаммы, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев, к триметоприму - 20,3%, котримоксазолу -18.4%, нитроксолину - 94,1% .
Это значит, что ампициллин (Ампициллин) и нитроксолин (5-НОК) не должны применяться для лечения острого неосложненного цистита.
Сульфаниламидные препараты (Бисептол) уже не являются препаратами выбора для лечения этих пациенток.
Согласно проведенным исследованиям, наименьшая резистентность штаммов E.coli. была установлена к фосфомицина трометамолу (Монурал), нитрофурантоину (Фурагин, Фурамаг) и фторхинолонам (ципрофлоксацин).
Фосфомицина трометамол единственный препарат, который доказано может применяться в режиме монодозной терапии острого неосложненного цистита.

Фосфомицина трометамол был оценен в качестве монодозной терапии (3 г) в мета-анализе 15-ти сравнительных исследований 2048 пациентов. У 1540 больных в ранние сроки была достигнута эрадикация возбудителя: у 85,6% при применении фосфомицина, а при лечении различными другими препаратами однократной дозой или 3-7–и дневными курсами у 86,7% пациентов. Среди пациентов, у которых была проведена оценка отдаленных результатов эрадикация возбудителя в группе фосфомицина была достоверно выше 84,6% (р< 0,05) по сравнению с группами других препаратов (79,6%).

В сравнительном исследовании 547 женщин с острым неосложненным циститом мочевых путей монодозная терапия фосфомицином была также высокоэффективна, как и 5-и дневная терапия триметопримом (200 мг дважды в сутки), с уровнем эрадикации возбудителя 83%.

Фосфомицина трометамол активно применяется в качестве монодозной терапии острой неосложненной инфекции мочевых путей с 1988 года, однако, к нему сохраняется крайне низкий уровень резистентности и перекрестной резистентности уропатогенов.
Нитрофурантоин 50 – 100 мг х 4 раза/сутки или формы с медленным высвобождением 100 мг дважды/сутки должен применяться в течение 5-7 дней.

Несмотря на многолетнее применение нитрофурантоина, уровень резистентных к нему штаммов E. Coli и S. saprophyticus остается низким. Однако, нитрофурантоин не эффективен в отношении P. mirabilis и Klebsiella spp. второго и третьего наиболее распространенных Грам  “– “ отрицательных уропатогенов.

Необходимо также помнить о побочном эффекте нитрофурантоина в отношении возникновения острого и хронического легочного синдрома, особенно у пожилых при длительном применении.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин) эквивалентны по своей эффективности фосфомицина трометамолу и нитрофурантоину, если применяются на протяжении 3-х суток.

Однако, сохраняется вопрос о более частых побочных явлениях при применении этих препаратов.

Беспокойство ростом резистентности микроорганизмов к фторхинолонам заставляет крайне осторожно рекомендовать фторхинолоны для рутинного лечения неосложненной инфекции мочевых путей. Хотя пока нет данных о селекции резистентных штаммов при терапии острого неосложненного цистита у женщин короткими курсами фторхинолонов. Однако, в некоторых странах уровень штаммов E.coli резистентных к фторхинолонам уже превысил 10%. В связи с этим для лечения острого неосложненного цистита целесообразно применять альтернативные пероральные антибактериальные препараты.
Значительно реже для терапии острого неосложненного цистита применяются пероральные цефалоспорины и бета-лактамные антибиотики.

Лечение острого неосложненного цистита не является сложной проблемой, однако, требует проведения адекватной терапии, что позволит предотвратить переход заболевания в рецидивирующую форму.

Источник