Международный опыт лечения реанимационных больных с новым гриппом H1N1. Канадское исследование.

 

Новый «свиной» грипп H1N1, появившийся весной 2009 г., тяжело ударил по Северной Америке, Австралии и другим регионам мира. Учёные-медики, на основе опыта, накопленного во время эпидемии тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), сумели быстро обобщить данные по лечению тяжёлых больных с этой инфекцией. Их результаты опубликованы в серии статей на сайте Journal of American Medical Association 12 октября 2009 г. Канадская группа клинических испытаний в интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group (CCCTG), начала свое исследование, как только в Канаде появились первые случаи нового гриппа. Исследователи во главе с д-ром Kumar Ande разработали и распространили среди врачей отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) унифицированные вопросники для сбора информации по больным с новым гриппом; сбор информации проходил через интернет. Включались реанимационные больные с подтверждённым, вероятным или подозреваемым новым гриппом, лечившиеся в ОРИТ с 16 апреля по 12 июля 2009 г. Реанимационными считали больных, лечившихся в ОРИТ, нуждавшихся в ИВЛ, получавших кислород ³60%, и/или инотропную/вазопрессорную поддержку. Основным изучаемым исходом в данном исследовании была летальность к 28 дню от начала симптомов. Больные обычно поступали в крупные больницы(медиана коечной мощности участвовавших ОРИТ - 16 коек, больниц  - 463 койки).

В 38 ОРИТ были госпитализированы 215 больных: 162 с подтверждённым новым гриппом, 6 -  с вероятным,  и 47 – с подозреваемым. Больные с подтверждённым или вероятным новым гриппом были моложе, дольше пребывали на ИВЛ, среди них была выше летальность. В окончательный анализ вошли 168 больных с подтверждённым и вероятным новым гриппом. Средний возраст - 32,3 года, женщин - 113 (67,3%), детей - 50 (29,8%), канадцев нативного происхождения - 43 (25,6%). Внутрибольничное заражение отмечалось у 16 человек, однако медработников среди них не было. Медиана подсчёта по шкале APACHE II 19,7 ± 8,7 у взрослых, медиана подсчета по детской шкале PRISM III - 9,1 ± 9,8. Сопутствующие состояния встречались часто, у 165 (98,2%) больных, однако тяжёлые отмечались только у 51 (30,4%). Это были хронические заболевания лёгких у 41,1% больных, ожирение - у 33,3%, гипертоническая болезнь -  у 24,4%, и курение у 22,6%. Болезненное ожирение (индекс массы тела > 40) отмечалось у 28 (23,7%).

При поступлении наблюдались лихорадка (у 90,5% больных), респираторные симптомы (94,6%), слабость (55,9%), миалгии (40,1%). Бактериальная пневмония отмечалась у 54 (32,1%), гипотензия с потребностью в вазопрессорах  - у 23 (13,7%), астма и другие обструктивные болезни лёгких  - у 23 (13,7%), нарушение сознания  - у 17 (10,1%), острое повреждение почек  - у 12 (7,1%), ишемическая боль за грудиной  - у 5 (3,0%). Медиана срока от появления симптомов до госпитализации составила 4 дня (МКИ 2–7 дней), от госпитализации до помещения в ОРИТ -  1 день (0–2). Вакцинированых в 2008-9 гг. от обычного ("сезонного") гриппа было немного, всего 10 больных (6,0%).

У 70,8% больных на рентгенограмме имели место двусторонние инфильтраты в лёгких (41,1% во всех полях), диагноз острого повреждения лёгкого был поставлен у 72,6% больных.

ИВЛ с первого дня в ОРИТ получали 136 (81,0%) больных, из них инвазивную ИВЛ - 128 (76,2%), неинвазивную - 55 (32,7%). Сорок семь больных (85,4%) на неинвазивной ИВЛ перешли в итоге на инвазивную ИВЛ. В первый день лечения среднее отношение PaO2/FiO2 составило 147 ± 128 мм рт. ст., средняя FiO2 74 ± 26%, средняя ПДКВ - 9,8 ± 4,0 см водн.ст. Среднее ПДКВ превышало 10 см водн. ст. на протяжении первых двух недель. Дыхательный объём (ДО) в первые две недели составил 8–9,1 мл/кг идеального веса. Выделение CO2 у больных не нарушалось. Баротравма лёгких произошла у 14 (8,3%) больных. Многим потребовалась спасающая терапия: миорелаксанты применялись у 47 (28,0%), окись азота  - у 23 (13,7%), высокочастотная ИВЛ  - у 20 (11,9%), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)  - у 7 (4,2%), ИВЛ в положении на животе – у 5 (3,0%). Инотропные и вазопрессорные препараты применяли в первый день 55 (32,7%) больных, часто с высокими дозами седативных для лучшей синхронизации с ИВЛ. Противовирусные (ингибиторы нейраминидазы) получили 152 (90,5%) больных, медиана курса -  5 дней.  Антибиотики были назначены 166 (98,8%) больным, кортикостероиды - 85 (50,6%).

На протяжении первой недели у больных наблюдалось умеренное повышение креатинкиназы, медиана 580 Ед/л (МКИ 203–1728), норма до 24. Лейкоцитоз крови был в пределах нормы при поступлении, и оставался в норме в течение первой недели. Вторичная бактериальная пневмония после госпитализации в ОРИТ наблюдалась в 41 случае (24,4%), у 18 больынх она была вызвана Staph. aureus и у 5 - Strep. pneumoniae.

Умерли 29 из169 больных (летальность 17,3%, 95%ДИ 12,0–24,0%). В первые 14 дней от начала заболевания умерли 18 больных, 10,7% (95%ДИ 6,6–16,6%), а в первые 28 дней - 24 больных, 14,3% (95%ДИ 9,5–20,7%). Среди умерших была 21 (72,4%) женщина и 8 (27,6%) мужчин. Из 50 детей умерли 4 (8,0%).

Медиана пребывания в ОРИТ составила 12 дней (МКИ 5–20 дней), 12 - для выживших и 10  - для погибших. Медиана длительности ИВЛ составила 12 дней (МКИ 6–20), как для выживших, так и для погибших. Один больной умер в обычном отделении, остальные -  в ОРИТ. Основные причины смерти по данным справок о смерти: острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) и гипоксемия, вторичные инфекции и сепсис, синдром полиорганной недостаточности, рак, вторичная обструктивная болезнь лёгких, первичная остановка сердца, напряжённый пневмоторакс, отёк лёгких, а также неизвестная. Умершие были в среднем тяжелее, с бόльшим нарушением функции внутренних органов и старше, хотя вся когорта была довольно молодая. С летальностью ассоциировались бόльшие баллы по APACHE II и SOFA (p < 0,001 и p = 0,002 соответственно), предсказательная ценность этих двух шкал оказалась одинаковой. Доля женщин была выше и среди госпитализированных в ОРИТ и среди умерших. И госпитализация в ОРИТ и летальность были значительно выше среди беременных (по сравнению со всеми заболевшими). Ингибиторы нейраминидазы все больные получили в ранние сроки.

Выводы.

Во время вспышка гриппа H1N1 весной 2009 года в Канаде поражались в основном молодые люди, преимущественно женского пола, и без тяжелых коморбидных состояний. Среди реанимационный больных с новым гриппом 28-дневная летальность составила 14,3%. У тяжелых больных сопутствующими состояниями были: заболевания легких в анамнезе и курение, ожирение, гипертония и диабет. Тяжёлое состояние  у больных с новым гриппом H1N1 2009 г. развивалось вскоре после госпитализации, тяжесть состояния была обусловлена  прежде всего гипоксией и в лечении приходилось использовать длительную вентиляцию и спасающие методики. Исследователи подчеркивают, что при соответствующей интенсивной терапии большинство тяжелых больных имеют хороший прогноз.