Вульвовагинальный кандидоз может быть острым, хроническим и рецидивирующим или персистирующим. Специфический этиологический фактор принадлежит к роду Candida. Примерно 10-50% женщин репродуктивного возраста являются оппортунистическими носителями Candida. Около 75% женщин имеют хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза,  40 - 45%  два и более эпизода. Небольшая часть женщин  (< 5%)  имеет рецидивирующий кандидоз. Candida albicans выявляется в 85-90% случаев кандидоза. Однако, в последнее время все чаще стали встречаться другие виды Candida, такие как  Candida glabrata, Candida tropicalis и Candida krusei. Любой фактор хозяина, который может влиять на влагалищную среду или секрет, может играть роль в появлении кандидозного вульвовагинита. Беременность является одним из основных предрасполагающих факторов. Исследования показывают, что до трети беременных женщин поражено кандидозом. Высокие уровни женских половых гормонов, а также увеличение содержания гликогена во влагалищной среде создают благоприятные условия для развития различных видов рода Candida. Кроме того, кислая среда может подавлять рост других микроорганизмов, которые в естественных условиях являются ингибиторами роста Candida. Более ранние исследования у женщин использующих оральные контрацептивы с высокими дозами эстрогенов выявляли повышенную частоту колонизации влагалища кандидами. Предполагается, что механизм этого явления схожий с механизмом, имеющим место при беременности. Однако, современные оральные контрацептивы с более низкими дозами эстрогенов скорее всего не предрасполагают к кандидозу. Заболевания, связанные со снижением иммунной защиты, такие как приобретенный синдром иммунодефицита, сахарный диабет также предрасполагают к кандидозу. Противомикробные препараты предрасполагают к кандидозу, так как  снижают защитное действие резидентной влагалищной флоры. Наиболее значимы препараты с широким спектром действия такие, как тетрациклины, цефалоспорины, препараты ампициллинового ряда. Сахарный диабет, глюкозурия, системная волчанка, тиреоидная дисфункция, ожирение также рассматривают как предрасполагающие факторы. Традиционно вульвовагинальный кандидоз не считается заболеванием, передающимся половым путем, так как он встречается и у женщин, не живущих половой жизнью, а сама Candida может считаться частью нормальной флоры влагалища.

Клиническая картина хронического персистирующего кандидоза отличается от типичной картины при остром кандидозе тем, что  при этом отмечается выраженный отек и лишенификация вульвы с плохоочерченными границами. Часто имеет место сероватый блеск. Симптомы включают тяжелый зуд, жжение, раздражение и боль. Эта группа пациенток обычно имеют более старший возраст,  ожирение, а также длительный диабет.

Лечение  Клеточная стенка Candida является сложным гликопротеиновым комплексом, состояние которого зависит от синтеза эргостерола. Азоловый компонент, входящий в состав противогрибковых препаратов блокирует этот синтез. Местное применение препаратов позволяет достигнуть излечения более чем в 80% случаев. Орально применяемые азоловые препараты, например, флюконазол, также дает высокий уровень успеха в лечении. После приема одной таблетки, содержащей 150 мг флюконазола, терапевтическая концентрация препарата во влагалищном секрете поддерживается по крайне мере в течение 72 часов.  

При назначении лечения следует различать спорадические и рецидивирующие эпизоды заболевания.  Неосложненные споррадические случаи обычно вызываются штаммами  C albicans. Большинство этих штаммов чувствительно к противогрибковым препаратам на основе азола. В целом, не отмечено особого различия в активности in vitro и клинической эффективности различных азоловых препаратов, применяемых местно. Таким образом, практический врач может начать лечение эмпирически без культурального посева. В неосложненных случаях выбор лечения обычно основан на предпочтениях пациентки. Для лечения вульвовагинального кандидоза имеется много различных схем лечения, включающих использование как оральных, так и местных препаратов. При оральном приеме препарата следует учитывать возможность взаимодействия его с другими лекарствами. Гепатотоксичность, связанная с приемом кетоконазола, встречается примерно в 1 случае из 10,000-15,000. Флюконозол менее токсичен, чем кетоконазол. Побочные эффекты включают также тошноту, боль в животе, головные боли. Взаимодействия с другими лекарствами встречаются при одновременном приеме блокаторов кальциевых каналов, варфарина, циклоспорина, оральных сахароснежающих препаратов, ингибиторов протеаз, теофиллина, рифампицина.

В сравнительных исследованиях 10-14 дневные курсы лечения азоловыми препаратами давали более высокий процент успеха (80-95%), чем использование нистатина (70-80%). Кроме того, азоловые препараты были более эффективны даже при лечении более короткими курсами. В некоторых случаях дополнительное использование кремов, содержащих гидрокортизон может улучшить эффект от лечения. Предлагаемые схемы лечения:

Нистатин - влагалищные таблетки 100 000 ЕД ежедневно в течение 14 дней,  крем два раза в день в течение 14 дней для вульвита

Миконазол - 2% влагалищный крем 5 г ежедневно в течение 7-10 дней, влагалищные свечи по 100 мг ежедневно в течение 7 дней, свечи по 200 мг в течение 3 дней, свечи по 1200 мг однократно. Местный крем дважды в день в течение 14 дней.

Клотримазол - 1% влагалиный крем 5 г ежедневно в течение 7-14 дней, влагалищная таблетка ежедневно в течение 7 дней, 2 влагалищные таблетки по 100 мг в течение 3-х дней, свеча 500 мг в одной дозе.

Бутоконазол - 2% влагалищный крем 5 г  ежедневно в течение 3-х дней

Терконазол - 0.4% влагалищный крем 5 г ежедневно в течение 7 дней, 0.8% влагалищный крем 5 г  ежедневно в течение 3-х дней, свеча 80 мг ежедневно в течение 3-х дней

Кетоконазол - перорально 200-400 мг ежедневно в течение 5 дней

Флюконазол - таблетка 150 мг в одной дозе.

Тиоконазол 6.5% мазь 5 г влагалищно в одной дозе

Борная кислота - 600 мг влагалищные свечи дважды в день в течение 14 дней

Большинство женщин с вульвовагинальным кандидозом хорошо отвечают на одну из этих схем лечения. Самолечение можно рекомендовать только тем женщинам, у которых ранее был диагностирован вульвовагинальный кандидоз и имеет место рецидив со схожими симптомами. Пациенткам рекомендуют прийти для контроля только если симптомы персистируют или возобновляются. При беременности используют только местные азольные препараты. Наиболее эффективно применение при беременности - бутоконазола, клотримазола, миконазола и терконазола. Многие эксперты рекомендуют при беременности курсы лечения в 7 дней.

Рецидивирующий кандидоз определяется как 4 и более эпизодов инфекции в год. Патогенез его плохо изучен. Факторы риска включают - сахарный диабет, иммуносупрессия, использование кортикостероидов, антибиотиков. Рецидивы могут быть связаны с другими видами рода Candida, которые имеют различную чувствительность к обычным схемам лечения. При осложненном вульвовагинальном кандидозе обычно требуется более продолжительный курс лечения с использованием азоловых препаратов местно или перорально. При рецидивирующей инфекции может быть также назначено лечение половых партнеров. Лечение обычно заключается в назначении более продолжительных курсов противогрибковых препаратов (10-14 дней) вне зависимости от пути применения препарата, с последующим применением препаратов в поддерживающем режиме в течение нескольких месяцев. Во всех случаях рецидивирующего кандидоза перед началом поддерживающей терапии для идентификации вида патогена следует  выполнить культуральный посев. Наиболее частыми причинами с которыми следует дифференцировать рецидивирующий кандидоз - это вульво-вестибулярный синдром и ирритативный дерматит. В одном из клинических рандомизированных исследований при лечении женещин с рецидивирующим кандидозом одна группа получала кетоконазол по 400 мг в течение 14 дней. Другая группа получала клотримазол в виде влагалищных свечей по 100 мг в течение 14 дней. 18 Через неделю после окончания лечения успех был достигнут в обеих группах более, чем в 80% случаев. Через два месяца при отсутствиии поддерживающей терапии, у 53% женщин получавших кетоконазол и у 63% женщин получавших  клотримазол имели место рецидивы.

Хотя оптимальная схема поддерживающей терапии пока не установлена, эти схемы включают:

кетоконазола перорально по 100 мг в день непрерывно или по 400 мг в течение 5 дней после менструации

итраконазола по 50-100 мг раз в день или 200-400 мг раз в месяц

флюконазола 100 мг в неделю или 150 мг раз в месяц 

клотримазол 500 мг свечи раз в неделю или по 200 мг два раза в неделю.

В одном из клинических рандомизированных исследований при лечении женщин с рецидивирующим кандидозом одна группа получала кетоконазол по 400 мг в течение 14 дней. Другая группа получала клотримазол в виде влагалищных свечей по 100 мг в течение 14 дней. Через неделю после окончания лечения успех был достигнут в обеих группах более, чем в 80% случаев. Через два месяца при отсутствии поддерживающей терапии, у 53% женщин получавших кетоконазол и у 63% женщин получавших  клотримазол имели место рецидивы. В другом  исследовании, рецидив в течение 6 месяцев отмечен в контрольной группе (плацебо) у 71%, в группе, получавшей в качестве поддерживающей терапии кетоконазол циклически у 29% и у 5% женщин, получавших кетоконазол непрерывно. Еженедельное использование 0.8% крема терконазола было почти столь же эффективно, как и ежедневное лечение кетоконазолом. Ежемесячный прием 150 мг флюконазола и  итраконазола в дозе 400 мг уменьшают частоту рецидивов на 50%.

Поддерживающие схемы применяют в течение длительного времени (до 6 месяцев). При лечении рецидивирующего кандидоза требуются регулярные контрольные осмотры для оценки эффективности лечения и выявления побочных эффектов. Согласно данным одного крупного исследования, только 11% женщин способны адекватно расценить свои симптомы. Показано, что примерно в половине случаев культуральные посевы оказываются отрицательными на Candida sp. при сохранении жалоб. Это приводит к ошибочному самолечению и развитию контактного дерматита. Если после прекращения профилактики возобновляются рецидивы кандидоза, поддерживающая терапия может быть рекомендована на более длительный период. В дополнение к медикаментозному лечению пациентам следует порекомендовать ограничить в диете продукты, содержащие сахарозу и лактозу, носить свободное нижнее белье с тем, чтобы не создавать влажной, теплой среды, в которой Candida может процветать. Некоторые врачи советуют стирать белье в горячей воде и использовать прокладки с тем, чтобы избежать поддержания резервуара для грибков.

Курс лечения должен быть индивидуализирован на основе сравнения эффективности, удобства и наличия отрицательных побочных эффектов, а также цены препаратов. Если рецидивы нечастые, то наиболее приемлем такой подход, при котором пациентка сама определяет начало рецидива и проводит раннее местное лечение. Если у женщины с установленным диагнозом рецидива кандидоза нет эффекта от лечения стандартными азоловыми препаратами, то возможно присутствие иных видов Candida (не C.albicans). В этом случае препаратом выбора является вагинальный крем Терконазол (Теразол).  C. tropicalis и C. glabrata более чувствительны к этому препарату.  Эффективен также тиоконазол, . Такие виды как Candida glabrata, Candida parapsilosis и Saccharomyces cerevisiae ответственны за 33% рецидивирующих инфекций. Для инфекций вызванных этими вилами Candida с успехом используют  борную кислоту в виде влагалищных свечей по 600 мг ежедневно в течение 14 дней или крем флуцитозин местно (Ancobon). Местное применение борной кислоты используется в течение нескольких десятилетий. Несмотря на то, что она эффективна во многих случаях, ее рассматривают как яд, который может абсорбироваться в системный кровоток через слизистые. Для защиты от этого осложнения используют желатиновые капсулы, которые вводятся в виде влагалищных свечей.

В отношении профилактического употребления в пищу йогурта, содержащего Lactobacillus acidophilus, в настоящее время данные остаются противоречивыми и требуются дополнительные исследования.

www.healthywoman.ru