Оценка и диагностический подход
Основной трудностью при установлении причины выделений из соска является правильная диагностическая оценка данных, а не просто накопление и отбор их с помощью выяснения анамнеза и клинического исследования.

Диагностические признаки рака
Если при исследовании молочных желез обнаружена опухоль, внимание врача должно быть направлено в первую очередь на ее идентификацию и лечение, при этом выделения из соска отступают на второй план. Если опухоль не прощупывается, вероятность того, что выделения являются симптомом рака молочной железы, значительно ниже.

Локальные выделения из соска указывают на локальное заболевание молочных желез (рис. 22). Крупная опухоль молочной железы, обнаруженная при клиническом исследовании или при маммографии, — всегда сигнал к началу лечения рака.

Для протоковой эктазии характерны густые пастообразные выделения серого цвета из одного или нескольких устьев протоков. Это редкое заболевание молочных желез встречается главным образом у женщин зрелого возраста, обычно в менопаузе, и единственными проявлениями его могут быть выделения и уплотнения в ареолярной области, причем они исчезают при надавливании и выделении загустевшего содержимого протоков.

При разрыве такого протока возникает воспалительная реакция с отеком, индурацией и гигантоклеточной инфильтрацией. При этом наблюдается уплотнение в центральной части молочной железы, часто сопровождающееся втяжением соска при подъеме руки и, нередко, увеличением одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов.

Диагноз рака молочной железы у таких больных не вызывает сомнения, до тех пор пока на биопсии не обнаруживается протоковая эктазия с разрывом и образованием гранулемы.

При втянутых сосках слущивание эпителия в условиях плохого ухода и дренажа вызывает рецидивирующую хроническую инфекцию и может появляться аналогичное гнойное отделяемое.

Доброкачественная природа этого процесса подтверждается прекращением выделений при хорошем гигиеническом уходе.

При других видах гнойных выделений требуется хирургическое вмешательство для иссечения участка хронического воспаления с целью окончательной диагностики и подбора терапии.

У больных с хронической кистозной мастопатией обычно наблюдаются скудные мутные выделения зеленоватого цвета. При наличии других симптомов этого заболевания и при отсутствии новых уплотнений или изменений на маммограмме ставится диагноз кистозной мастопатии. Консервативное лечение этой болезни возможно лишь при условии, что больная согласна регулярно подвергаться осмотрам и предупреждена, что такое лечение само по себе не может исключить в будущем развития злокачественной опухоли.

Экссудат при болезни Педжета носит серозно-кровянистый характер. Внутрипротоковый рак, который поднимается вверх по протокам к поверхности соска, может из-за небольших размеров и центральной локализации остаться незамеченным при осмотре груди и маммографии.

Обнаружить его можно по измененному внешнему виду соска по сравнению со здоровым: может быть его деформация или изъязвление. Следы экссудата в виде серозно-кровянистых пятен на одежде часто предшествуют видимым повреждениям поверхностного эпителия.

В результате нарушения целостности эпителия образуются грануляции и экссудат становится кровянистым. В норме у женщин на сосках часто бывают видны засохшие корочки, и удаление их не вызывает кровотечения и повреждений эпителия, заметных через лупу. Если возникают сомнения, кусочек ткани соска отправляют на гистологическое исследование. Это простая амбулаторная манипуляция.

Диагностические признаки опухоли гипофиза
Повышенное содержание пролактина в плазме. Ведущим дифференциально-диагностическим критерием при опухолях гипофиза является определение уровня пролактина в плазме. Опухоль гипофиза следует дифференцировать прежде всего с вторичной аменореей и выделениями из соска, вызванными приемом лекарственных средств.

У больных, страдающих, кроме галактореи, вторичной аменореей, чаще выявляются аденомы гипофиза. В работах March и соавт. у 40% из 75 больных, страдающих аменореей и галактореей, рентгенологическое исследование подтвердило наличие опухоли. Если вторичная аменорея возникала после приема противозачаточных таблетированных средств, галакторея наблюдалась чаще, однако вероятность развития опухолей оставалась той же.

Следует выяснить, не принимала ли больная противозачаточные средства или лактогенные препараты. Уровень пролактина у больных, принимающих лактогенные препараты, не должен превышать нормального уровня или, если он находится на границе нормы, должен возвращаться к норме в течение 30 дней после прекращения приема препарата.

Галакторея должна прекратиться в течение 3 мес. Если необходим дальнейший прием препарата, следует произвести серию исследований уровня пролактина, чтобы убедиться в его стабильности. Повышение концентрации пролактина означает, что нужно провести исследование области турецкого седла. Галакторея как побочный эффект применения нейролептических препаратов обычно возникает в первый год их использования, появление ее в более поздние сроки может указывать на аденому гипофиза.

Всем больным, у которых уровень пролактина в плазме превышает 100 нг/мл, необходимо делать контрастную компьютерную томографию турецкого седла. Такому же исследованию должны подвергаться больные с пограничными значениями уровня пролактина и другими факторами риска (аменорея, сопровождающаяся галактореей, сохранение гиперпролактинемии несмотря на отмену лекарств, вызвавших ее, повышение концентрации пролактина, галакторея, длящаяся более 12 мес).

Есть основания считать, что эффективность лечения аденомы гипофиза зависит от сроков выявления заболевания и начала терапии. Анатомическая патология турецкого седла может проявляться в форме синдрома «пустого турецкого седла», редкого и доброкачественного заболевания, не требующего никакого вмешательства, а также в форме тканевых дефектов в области клиновидной кости или гипофиза, указывающих на наличие опухоли.

Когда отсутствует видимая анатомическая патология турецкого седла, в качестве терапевтической пробы используют бромокриптин. Если прием бромокриптина ведет к понижению уровня пролактина и к прекращению галактореи, есть вероятность доброкачественного нарушения выделения пролактина.

Больные, получающие такое лечение, должны 4 раза в год показываться врачу и раз в год контролировать уровень пролактина. Рецидив гиперпролактинемии или галактореи является показанием повторить попытку обнаружить опухоль гипофиза.

Больные с гиперпролактинемией, на которых лечение бромокриптином не оказывает воздействия, должны ежегодно делать снимки черепа в области турецкого седла, чтобы исключить аденому, за исключением случаев, когда наблюдается спонтанное понижение уровня пролактина и прекращение галактореи.

Гиперпролактинемия в сочетании с повышенным содержанием гипофизарных гормонов указывает на опухоль гипофиза. Самыми инвазивными и злокачественными из всех аденом гипофиза являются опухоли, сопровождающиеся синдромом Кушинга и увеличением области турецкого седла.

Нормальное содержание пролактина в плазме
Больные с галактореей и нормальным уровнем пролактина должны наблюдаться у врача. Следует исключить заболевания щитовидной железы, в особенности гипотиреоз. Раз в 3 мес женщины с нормальным менструальным циклом должны показываться врачу для осмотра молочных желез и ежегодно проверять содержание пролактина.

В большинстве случаев галакторея прекращается, у больной нарушаются менструации и уровень пролактина или же диагностируется другое эндокринное заболевание. Женщинам с нарушенным менструальным циклом и с бесплодием может быть назначен курс лечения бромокриптином, при этом особое внимание следует обратить на то, чтобы избежать беременность во время этого курса и в течение еще 6 мес после восстановления цикла и прекращения приема бромокриптина.

Перед началом курса лечения бромокриптином следует сделать компьютерную томографию, чтобы убедиться в отсутствии анатомической патологии гипофиза. Если во время курса лечения бромокриптином беременность все-таки наступает, то во второй трети беременности следует подвергнуть больную компьютерной томографии с целью исключения аденомы, а послеродовая лактация должна быть подавлена приемом бромокриптина.

Мужчинам с нормопролактинемической галактореей нужно провести исследование гормона роста, половых гормонов и тщательное обследование на предмет выявления эктопического выделения гормонально-активных стероидов, а также произвести компьютерную томографию гипофиза.

Женщинам с длительной (более 3 лет) нормопролактинемической галактореей необходимо сделать компьютерную томографию гипофиза. Перед этим еще раз проверяется функция щитовидной железы. После проведения всех этих исследований у небольшой группы женщин диагноз все же не удается поставить и им следует раз в 3 мес проводить исследование молочных желез, и ежегодно — маммографию и исследование уровня пролактина.

Диагностические выводы
Постановка диагноза больным с выделениями из соска — непростая задача. Врач должен запастись терпением, рационально использовать время и приготовиться к тому, что для выяснения причин заболевания может потребоваться длительный срок.

Больные с локализованными выделениями из соска могут подвергнуться гипертерапии, если врач необоснованно заподозрит рак. В то же время больные с опухолями гипофиза или гипоталамуса могут получать недостаточное лечение, если не будет дана правильная оценка этим вялопротекающим процессам, особенно в. случаях, когда неправильно назначаются сильнодействующие фармакологические препараты, способные понизить содержание пролактина.

Большинство больных обращаются к врачу не потомy, что их беспокоят выделения из соска, а из боязни какого-либо серьезного заболевания. Нелепость ситуации заключается в том, что само по себе беспокойство может вызывать галакторею. Иногда у больных со скудными прозрачными выделениями, не предъявляющих при этом других жалоб, поставить диагноз не всегда удается.

Такие больные могут ощущать беспокойство, чувствовать себя несчастными. Их следует выслушать, успокоить, ободрить; это действует очень хорошо. В таких случаях не ясно, была ли вызвана болезнь беспокойством (эффект плацебо) или же больной просто нуждался в утешении; гипоталамус все еще остается для нас загадкой.

medbe.ru