Метаболические аспекты оперативных вмешательств
Оперативное вмешательство, независимо от вида сопровождающей его анестезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме, опосредованные первичными нейроэндокринными реакциями.

Помимо действия специфических факторов хирургической травмы (крово- и плазмопотеря, гипоксия, токсемия, нарушения функций поврежденных органов), вследствие продолжительной болевой и неболевой импульсации, прорывающей антиноцицептивные барьеры.

Длительным является и возбуждение адренергической и гипофизарно-надпочечниковой систем, составляющих содержание стресса.

По данным многих специалистов, раневой, травматический, в том числе хирургический стресс характеризуется резким усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергетического.

Основными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с отделяемым из операционной раны и увеличение энерготрат с утилизацией собственных белков.

При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков. Разрушение гликогена в печени и мышцах (легкодоступный, но небольшой по объему источник энергии), триглицеридов в жировой ткани считается частью раннего нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Резервы углеводов в организме ограничены, и поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода, желудка, гастрэктомия) препятствуют в ранний послеоперационный период реализации фазы долговременной адаптации. В течение последней в результате направленного протеосинтеза и активизации функционирующих структур происходит повышение резистентности организма.

Результаты клинических исследований последнего времени свидетельствуют о том, что у больных, перенесших оперативные вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен, в основном за счет неадекватного увеличения фактического основного обмена.

При этом нередко энергетический дефицит достигает таких величин, что даже при потреблении обычного пищевого рациона (2500-3000 ккал/сут) и его достаточной эндогенной утилизации больные все равно оказываются в условиях полного пищевого голодания или же по крайней мере выраженной белково-энергетической недостаточности.

При отчетливом послеоперационном гиперметаболизме переход на полное или частичное эндогенное питание приводит к быстрому (иногда катастрофическому) истощению резервов углеводов и жиров, а также значительной потере белков, что отрицательно сказывается на течении процессов регенерации.

Происходящее при этом перераспределение эндогенных пластических и энергетических ресурсов, имеющее адаптивное значение в условиях обычной жизни и недлительных стрессовых ситуаций, не находя благоприятного эндокринного и метаболического фона, играет отрицательную роль, затягивает течение послеоперационного раневого процесса.

Описанная ситуация белково-энергетической несостоятельности является одним из звеньев патогенетического механизма формирования послеоперационных осложнений, в том числе пострезекционной дистрофии, спаечной болезни, эрозивно-язвенных осложнений, метаболических расстройств.

Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, имеют повышенный риск развития стрессорно обусловленного катаболизма и белково-энергетической недостаточности.

Даже непродолжительное (1-5 сут) голодание на фоне операционной травмы приводит к снижению факторов иммунной и неспецифической защиты, а значит, может способствовать развитию послеоперационных осложнений, в том числе и таких тяжелых как сепсис.

Накануне хирургического вмешательства пациенты в течение 6-8 часов должны воздерживаться от приема твердой пищи и 2-3 часа — жидкости. Фактически же период голодания до операции составляет не менее 10-14 часов.

Учитывая невозможность приема обычной пищи через рот в течение нескольких суток после операций, особенно полостных со вскрытием просвета желудочно-кишечной трубки, вынужденное послеоперационное голодание или неполноценное питание, не удовлетворяющее потребности организма в нутриентах и энергии, увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность (рис 39.1).

Наблюдаемые осложнения можно разделить на две группы:

1) осложнения, связанные с поздним началом энтерального питания, приводящие к гастростазу, вздутиям живота, недостаточностью швов анастомозов;

2) инфекционные осложнения, вызванные снижением иммунной и неспецифической защиты, обусловленные отсутствием питания, такие как нагноения послеоперационной раны, застойная пневмония, перитонит и сепсис.
Нутриционная поддержка в пред- и послеоперационном периоде
До настоящего времени у специалистов нет единого мнения о том, когда должна назначаться нутриционная поддержка — до операции, после операции или в периоперационном периоде (пред- и послеоперационном).

По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтерального питания (ASPEN, 2002), нутриционная поддержка должна назначаться:

— в предоперационном периоде на 7-14 сут пациентам, имеющим среднюю и тяжелую степени недостаточного питания, у которых оперативное вмешательство может быть безопасно отсрочено;
— в послеоперационном периоде в тех случаях, когда предполагается, что полноценное питание через рот будет невозможно в течение 7-10 сут после операции.

К критериям диагностики степени недостаточности питания у хирургических пациентов относят стандартные показатели нутриционного статуса — снижение индекса массы тела (ИМТ), потеря массы тела от исходной, гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

Для работы с хирургическими больными и отбора их для плановых оперативных вмешательств были разработаны методы нутриционной оценки по A. S. Detsky и соавт. (1987) и прогностический нутриционный индекс (ПНИ).

ПНИ позволяет определить возможный операционный риск вмешательств. При ПНИ менее 40 он считается низким, равном 40-50 — умеренным и более 50 — высоким.

ПНИ = 158 — 16,6А — 0,78хКЖСТ — 0,20хТр — 5,8хКР,

где А — альбумин (г/л), КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (мм), Тр — трансферрин (г/л), КР — кожная реактивность (0 — нет реакции, 1 — папула до 5 мм, 2 — папула более 5 мм).

Учитывая, что в нашей стране определение трансферрина доступно далеко не во всех стационарах, а тесты кожной реактивности с микробными антигенами хирургическим пациентам, как правило, не проводят, для оценки степени риска операций и возможных осложнений предложен «прогностический индекс гипотрофии» (Хорошилов И. Е., 1998).

Он рассчитывается по следующей формуле:

ПИГ (%) = 140 — 1,5(А) — 1(ОП) — 0,5(КЖСТ) — 20(Л),

где А — альбумин в сыворотке крови (г/л); ОП — окружность плеча (см); КЖСТ — кожно-жировая складка над трицепсом (мм); Л — число лимфоцитов в крови (тысяч в 1 мкл).

Преимуществом индекса (ПИГ) является комплексная оценка всех компонентов нутриционного статуса — висцерального белка (альбумин), соматического белка (окружность плеча), жировых депо (складка над трицепсом), иммунного статуса (число лимфоцитов).

Значения этого индекса от 0 до 20% соответствуют нормальному статусу питания, от 20 до 30% — белково-энергетической недостаточности легкой степени, от 30 до 50% — среднетяжелой и выше 50% — тяжелой. При средне-тяжелой недостаточности питания возрастает риск послеоперационных осложнений, а при белково-энергетической недостаточности тяжелой степени — и летальность больных.

Следовательно, нутриционная поддержка должна быть назначена хирургическим пациентам в следующих случаях:

1) при наличии исходной (до операции) недостаточности питания средней и тяжелой степени;
2) при отсутствии возможности возобновить полноценное пероральное питание в течение недели и более после операции;
3) при развитии послеоперационных осложнений, повышающих потребности организма в нутриентах (сепсис, пневмония, нагноение послеоперационной раны, перитонит и др.).

Ранее (в 60-80-е годы XX века) для обеспечения пластических и энергетических потребностей организма в пред- и послеоперационном периодах широко использовали парентеральное питание в режиме гипералиментации.

В настоящее время парентеральное питание в периоперационном периоде назначают только при невозможности обеспечить потребности организма энтеральным путем, в частности в первые сутки после операции. Энтеральное питание само по себе является важнейшим фактором профилактики развития послеоперационной динамической кишечной непроходимости.

Сутки  Доза за 1 чао (мл)  Суточный объем (мл)  Интервал между введениями (час) 
1  100  500  3 
2  125  1000  2 
3  150  1250  2 
4  200  1500  2 
5  250  2000  2 

Возможность и необходимость раннего начала энтерального питания после операций со вскрытием просвета пищеварительного тракта доказывают:

— сохранение в первые сутки после операций на желудке моторной и эвакуаторной функций тонкой, в том числе двенадцатиперстной кишки;
— отсутствие в большинстве случаев истинной атонии желудка, наличие его гиподинамии, позволяющей обеспечить эвакуацию химуса из желудка в двенадцаперстную кишку благодаря градиенту давлений и «насосному» эффекту тонкой кишки;
— неполноценность в количественном и качественном отношении послеоперационных диет №№ 0, 1а, 1б — от 5 до 40 г белка и от 750 до 1500 ккал/сут.

Смеси для энтерального питания могут быть назначены перорально или через желудочный (кишечный) зонд. Пероральное питание лучше переносится больными и используется при сохранении сознания и глотательной функции.

Обычно пероральную нутриционную поддержку используют в режиме «сиппинга» («sipping» — питье маленькими глотками через трубочку для коктейлей). Энтеральное питание через желудочный (кишечный) зонд проводят в капельном или болюсном режимах. Увеличение часовой и суточной дозы энтерального питания проводится постепенно в течение первых 3-5 суток.

medbe.ru