Гипогонадизм — это собирательное понятие, включающее все состояния, сопровождающиеся гипофункцией яичек. Сюда относятся состояния, обусловленные патологией собственно яичек или регулирующей их функцию гипоталамо-гипофизарной системы, либо недостаточной продукцией андрогенов в эмбриогенезе, ведущей к нарушению дифференцировки пола, а также состояния, возникшие коррелятивно в результате первичной патологии других желез внутренней секреции и органов, участвующих в обмене андрогенов.

Нарушения дифференцировки пола, ведущие к гермафродитизму, и собственно гипогонадизм — проблемы тесно связанные. Фактически гермафродитизм — это гипогонадизм, если рассматривать его как андрогенную недостаточность относительно к генетически запрограммированному мужскому организму.

Андрогенная недостаточность, лежащая в основе гипогонадизма, является результатом, как количественного снижения секреции андрогенов, так и нарушения его биосинтеза. Если патология начинается с поражения тканей яичка, ее относят к первичному гипогоиадизму, если с нарушения структуры и функции гипофиза или регулирующих его деятельность гипоталамических центров — ко вторичному.

Первичный и вторичный гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным.

Современный уровень науки еще не позволяет объяснить все механизмы первичного поражения отдельных элементов тестикулярной ткани, в частности патогенез встречающегося несоответствия в функциональном состоянии герминативного эпителия и интерстициальных эндокриноцитов.

Одной из причин первичной недостаточности тестикул являются хромосомные нарушения, в результате которых тестикулярная ткань отсутствует или остается недоразвитой, не способной к секреции половых гормонов вообще, или в результате нарушения биосинтеза тестостерона в ней остается не способной к секреции половых гормонов в количестве, достаточном для развития андрогенозависимых органов и тканей и вторичных половых признаков.

К гипогонадному состоянию яичек приводит патология их опущения. Для возникновения хромосомной и другой врожденной патологии пагубную роль играют инфекционные, токсические, лекарственные, химические, лучевые и другие вредные воздействия на организм матери.

Причиной первичного приобретенного гипогонадизма нередко бывают острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные в допубертатном периоде. В частности, эпидемический паротит, осложненный орхитом в будущем в 60% случаев обусловливает нарушение спермограммы. Травматическое повреждение яичек, ранняя кастрация, варикоцеле, послеоперационная атрофия и гипоплазия яичек (после герниотомии, орхипексии, операций на органах мошонки) ведут к развитию симптомов евнухоидизма и бесплодия.

Патогенез первичного гипогонадизма тесно связан со снижением уровня андрогенов в крови, компенсаторной реакцией надпочечниковых андростероидов, активацией секреции гонадотропных гормонов. Симптомы могут возникать при простатопатиях и других висцеропатиях (цирроз печени, гепатит и др.). Яички повреждаются вторично. Однако патогенетические механизмы при этом развиваются по типу первичного (гипергонадотропного) дискорреляционного гипогонадизма.

Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный) — это результат первичной недостаточности гонадотропной функции аденогипофиза, которая может сочетаться с дефицитом выработки других тройных гормонов. Гонадотропная недостаточность, ведущая к гипоандрогении, связана либо с воспалительными, опухолевыми, сосудистыми нарушениями в гипофизе или в гипоталамусе, либо с нарушениями эмбрионального развития гипофиза. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности гипопитуитаризма и андрогенной недостаточности, а также возраста возникновения патологии (включая эмбриональный период).

Различают эмбриональную, допубертатную и постпубертатную формы гипогонадизма.

Если андрогенная недостаточность любого генеза возникла на ранних этапах формирования мужского организма (до 20 недель), то развиваются тяжелые нарушения дифференцировки пола, клинически выражающиеся интерсексуализмом (гермафродитизмом) и всегда протекающие с клинической картиной гипогонадизма. После 20 недель эмбриогенеза возникают анорхизм, односторонняя (монорхизм) или двусторонняя аплазия яичек, одно- или двусторонняя гипоплазия яичек. Это приводит к недоразвитию наружных и внутренних половых органов, задержке или отсутствию развития вторичных половых признаков и сексуальности.

Если андрогенная недостаточность возникает после рождения, но до наступления пубертата, то полового созревания не происходит и развиваются признаки евнухоидизма. Ранняя кастрация (чаще в связи с травмой яичек) .также ведет к формированию евнухоидизма.

Возникновение андрогенной недостаточности в постпубертатном периоде кроме незначительной регрессии полового оволосения приводит к угасанию либидо, снижению потенции, симптомам преждевременной инволюции.

Терапия гипогонадизма зависит от клинической формы патологии, характера и степени проявлений нарушений гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, сопутствующих аномалий, сроков возникновения, возраста его выявления. В связи с этим важна единая терминология и градация различных форм.

Термин мужской гипогонадизм охватывает все нарушения тестикулярной функции и ослабления действия тестостерона. В практическом отношении его целесообразно разделять на две основные группы: первичный и вторичный, которые имеют свои подгруппы.
Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

1. Врожденный:

а) синдром анорхизма (анорхизм, двусторонняя гипоплазия яичек),монорхизм;
б) нарушения опущения яичек (крипторхизм, эктопия);
в) истинный хроматинположительный синдром Клайнфел-тера (в том числе ХХ-синдром у мужчин);
г) синдром Дель Кастильо (синонимы: первичная герминативная аплазия, сертоли-клеточный синдром, синдром одних клеток Сертоли);
д) синдром неполной маскулинизации (андроидный и евнухоидный варианты ложного мужского гермафродитизма);
е) синдром Шерешевского — Тернера у мужчин.

2. Приобретенный:

а) тотальный гипогонадизм (приобретенный евнухизм в результате ранней кастрации);
б) недостаточность герминативного эпителия (ложный синдром Клайнфелтера);
в) недостаточность тестикулярных эндокриноцитов.

Как и первичный, вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм можно также разделить на врожденный и приобретенный.

1. Врожденный:

а) изолированный (идиопатический): тотальный изолированный дефицит лютропина, изолированный дефицит фолитропина;
б) синдром Каллмена;
в) гипофизарный нанизм;
г) врожденный пангипопитуитаризм (краниофарингиома);
д) синдром Мэддока.

2. Приобретенный:

а) адипозогенитальная дистрофия;
б)синдромы Лоренса—Муна—Барде—Бидля, Прадера— Вилли;
в) гипогонадизм при гипоталамическом синдроме (в результате травматического, инфекционно-воспалительного или опухолевого поражения гипоталамо-гипофизарной области);
г) гиперпролактинемический синдром.

Мужской гипогонадизм диагностируется на основании жалоб, анамнестических данных, оценки общесоматического статуса с применением приемов антропометрии (с учетом возраста), осмотра и пальпации наружных и внутренних гениталий, оценки клинических признаков гипоандрогении, темпов полового созревания. Для диагностики гипогонадизма важны данные рентгенографии: костный возраст, состояние минерализации костей, размеры турецкого седла, наличие петрификатов над турецким седлом, свидетельствующих о присутствии опухоли.

Костный возраст достаточно точно позволяет определить начало полового созревания. Его связывают с появлением сесамовидной кости в I пястно-фаланговом суставе (в пределах 13,5 — 14 лет). Появление же синостозов, то есть исчезновение на рентгенограмме поперечных плотных костных полосок на месте дистальных эпифизов локтевой и лучевой костей, свидетельствуют о полной половой зрелости. Этот признак позволяет разграничить препубертатный возраст от пубертатного.

При оценке костного возраста необходимо учитывать варианты наиболее раннего и позднего окостенения. Для пациентов южных районов страны нужно ориентироваться на более ранние, северных — на более поздние сроки. Следует также обращать внимание на другие возможные признаки нарушения остеогенеза (асимметрию окостенения, извращение источников остеогенеза), что может быть обусловлено другими факторами.

Наиболее существенно в диагностике гипогонадизма определение уровня половых и гонадотропных гормонов (Т, Е2, Л Г, ФСГ, ПРЛ) и проведение функциональных проб с хорионическим гонадотропином и с хорионическим гонадотропином на фоне дексаметазона.

Лечение гипогонадизма проводится строго индивидуально. Цель лечения состоит в профилактике задержки полового развития, бесплодия и малигнизации яичек в будущем. Лечение взрослых — коррекция андрогенной недостаточности и половой дисфункции, которое в связи с бесплодием на почве врожденного и допубертатного гипогонадизма — бесперспективно, особенно в случаях аспермии. Необходимо соблюдение следующего принципа: при первичном гипогонадизме врожденного и приобретенного характера в случае сохраненных резервов эндокриноцитов показана стимулирующая терапия яичек у детей негормональными средствами (симптоматическая терапия), у взрослых — гормональными (малые дозы андрогенов, гонадотропины); в случае отсутствия резервной активности яичек (хориогониновая проба отрицательная) показана андрогенотерапия по заместительному принципу. При вторичном гипогонадизме у детей и взрослых должна применяться стимулирующая гормонотерапия гонадотропинами. Лечение коррелятивных форм гипогонадизма начинается с терапии основного заболевания.

Профилактика гипогонадизма сводится к санитарному просвещению населения и охране здоровья беременной женщины.
Первичный врожденный гипогонадизм

Синдром анорхизма. Термин предложен для обозначения первичной врожденной аплазии яичек (врожденный анорхизм, анорхия, внутриутробный анорхизм) и двусторонней врожденной гипоплазии яичек, патогенез и клиническая картина которых полностью совпадают.

Врожденное отсутствие яичек у фено- и генотипических мальчиков — редкая патология: 1 на 20 тыс. детей. Этиология синдрома анорхизма не выяснена. Чаще всего яичко погибает приблизительно на 20-й неделе внутриутробного развития, когда уретра уже сформирована по мужскому типу, однако из-за отсутствия тестикулярных андрогенов остаются недоразвитыми кавернозные тела, головка полового члена и мошонка вплоть до полного отсутствия последней ("гладкая промежность"). Если яичко погибает после 20 недель внутриутробного развития, наружные половые органы имеют вид как при двустороннем брюшном крипторхизме.

В этиологии синдрома уделяется большое внимание заболеваниям беременной женщины (токсикозам, травмам), возможной травме яичек при родах в ягодичном предлежании. В связи с обнаружением у таких пациентов антител к тестикулярной ткани высказывалось предположение о патогенетической роли аутоагрессии.

В патогенезе синдрома анорхизма главную роль играет отсутствие или резкое снижение секреции тестостерона яичками и вторичное увеличение секреции гонадотропинов. Уровень тестостерона в крови как при врожденном анорхизме, так и при первичной врожденной двусторонней гипоплазии яичек заметно снижен (в 2 — 5 раз) уже у детей с 8 — 10 лет.

У подростков старше 14 лет с синдромом анорхизма и первичной гипоплазией обоих яичек нет резкого увеличения Т в крови, как это свойственно здоровым детям. Т остается на низком уровне, с возрастом эта разница в показателях увеличивается. Описаны единичные случаи первичного гипергонадотропного гипогонадизма с нормальным или даже повышенным уровнем Т у подростков. Это находит объяснение в возможной низкой чувствительности органов-мишеней к тестостерону, а отсутствие нарушений половой дифференцировки — в неодинаковости андрогенных рецепторов на различных этапах онтогенеза. Так, весьма вероятна высокая чувствительность тканей первичной гонады к Т в эмбриональном и фетальном периодах, что ведет к мужской дифференцировке полового тракта, а снижение чувствительности в постнатальном периоде определяет клинику гипогонадизма в последующем развитии.

Нарушение чувствительности тканей к Т включает и нарушение чувствительности яичек, причем в большей степени страдает гаметогенез, в меньшей — стероидогенез. Нарушение чувствительности тканей-мишеней к Т ведет к увеличению его в циркуляции.

Синдром анорхизма сопровождается повышением уровней ФСГ и ЛГ без существенного нарушения их динамики до 13 лет. После 14 лет соотношение ФСГ/ЛГ в отличие от здоровых, у которых ЛГ в 1,5 — 2 раза выше ФСГ, меняется в пользу значительного превалирования ФСГ. Оставаясь высоким, уровень гипофизарных гормонов все же снижается с возрастом.

В патогенезе синдрома анорхизма определенную роль играет нарушение гипоталамо-гипофизарных отношений в результате возможной потери чувствительности гипоталамуса к половым гормонам. Это объясняет возрастное снижение содержания гипофизарных гормонов при длительно существующей гипоандрогении, отсутствие реакции гипофиза (снижение гонадотропинов) на экзогенный тестостерон, отсутствие повышения уровня гонадотропинов на введение кломифенцитрата.

Отсутствие яичек (анорхизм) или выраженная двусторонняя гипоплазия их обусловливает отсутствие или резкое снижение выработки эстрадиола и повышение уровня ФСГ у таких больных. Снижается содержание тестостерон-эстрадиолсвязывающего белка. Гипоплазия распространяется на все структуры яичек, сперматогенез в таких яичках невозможен. Надпочечниковые андростероиды в некоторой степени компенсируют тестикулярную гипоандрогенизацию, однако они не в состоянии предотвратить к пубертатному периоду развитие евнухоидизма.

В патогенез обменных нарушений при синдроме анорхизма включаются функциональные изменения других желез внутренней секреции. Снижается чувствительность тканей к тиреоидину. Выявляются парадоксальные показатели уровня соматотропного гормона: если у здоровых подростков уровень СТГ несколько снижается по сравнению с допубертатным периодом, то при анорхизме несколько сниженный в допубертатном возрасте уровень СТГ стойко повышается в пубертате и держится повышенным и у взрослых. Установлено нарушение липидного обмена у таких больных (повышение триглицеридов, бета-липопротеидов, понижение отношения бета-холестерина к альфа-холестерину). В связи с гипоандрогенией и снижением анаболических процессов в матриксе кости у ряда больных отмечается умеренный остеопороз, слабость связочного аппарата, гипотонус мышечной системы.

Клинические проявления врожденного анорхизма и врожденной гипоплазии яичек аналогичны. Они характеризуются неразвитой (или отсутствующей) мошонкой, яички не пальпируются. Резкое недоразвитие их при гипоплазии (менее 0,5 см ), измененная консистенция часто не позволяют их пальпировать. Нередко пальпацией определяются неясные образования или гипоплазированные придатки.

В зависимости от того, когда внутриутробно атрофировалось яичко (около 20 недель или несколько позже), вид наружных половых органов при рождении различен. В первом случае половой член почти не развит, мошонка отсутствует: ребенку присваивается женский паспортный пол, воспитание идет в женском направлении. Во втором случае половой член при рождении сформирован относительно нормально, мошонка атрофирована, пустая. Как правило, ребенку присваивается мужской пол, психосексуальная ориентация мужская, с возрастом развиваются евнухоидные черты, у подростков и взрослых простата не дифференцируется. Необходим дифференциальный диагноз с двусторонним брюшным крипторхизмом. Ревизия паховых каналов или брюшной полости, проводимая при подозрении на двусторонний брюшной крипторхизм, позволяет почти всегда в случае анорхизма обнаружить элементы яичек, что сближает патогенез и клинику этих состояний.

До 13 — 14 лет мальчик с анорхизмом и врожденной гипоплазией яичек в своем соматическом развитии не отличается от здоровых детей, если не считать наличие недоразвитых гениталий. И у тех, и у других размеры полового члена при рождении и до десятилетнего возраста существенно не отличаются, и лишь после 10 — 11 лет при анорхизме полностью отсутствует динамика роста полового члена.

После 14 лет у мальчиков с гипоплазией яичек начинают формироваться евнухоидные черты фенотипа. Продолжается рост тела в длину, преимущественно за счет нижних конечностей, отношение длины ног к длине тела увеличивается; в дальнейшем приобретаются и гиноидные черты (ширина таза преобладает над шириной плеч), постепенно в результате жирового обмена усиливается отложение жира по женскому типу.

Отсутствие тестостерона тормозит своевременную дифференцировку и окостенение скелета, препятствует развитию вторичных и третичных половых признаков (лицо гладкое, чистое, без угрей, нет мутации голоса, не увеличивается щитовидный хрящ). Кожа сухая, бледная, пастозная. Больным свойственны вегетососудистая дистония (утомляемость, повышенная потливость, перепады АД, головные боли, обмороки), гипотонус мышечной системы, слабость связочного аппарата.

У больных нет или крайне редки эрекции, отсутствуют поллюции, снижен интерес к противоположному полу, для взрослых характерны половая слабость, бесплодие, отсутствует или резко гипоплазирована простата. Умственное развитие без отклонений от нормы, но в связи с утомляемостью творческая работа вызывает определенные трудности. Нередко наблюдается высокий интеллект, может иметь место "уход в работу" как компенсация физического недостатка. Без психотерапевтической подготовки нередко у подростка, да и у взрослого, могут отмечаться черты депрессивного состояния, замкнутости, внутреннего страдания, ощущения своей неполноценности, невозможности счастья. Отклонения со стороны внутренних органов отсутствуют.

Отсутствие или резкая гипоплазия яичек, выявленные при рождении, ориентируют на определение генетического пола. При синдроме анорхизма половой хроматин отрицательный, кариотип 46XY, нарушения половой дифференцировки нет. В допубертатном возрасте нет типичной картины евнухоидизма, дифференциальная диагностика проводится с брюшным двусторонним крипторхизмом по результатам селективной тестикулярной венографии, пельвиографии, отрицательной пробы на ХГЧ, данным гормональных исследований (высокий уровень гонадотропинов).

На заключительном этапе диагностики возможна ревизия пахового канала и лапаротомия. В пубертатном и более старшем возрасте основными диагностическими критериями являются характерный облик евнуха, отсутствие простаты и яичек при нормальном кариотипе 46XY, низкий уровень Т, высокий — ЛГ, ФСГ, отрицательная хориогониновая проба.

Тактика лечении при синдроме анорхизма зависит от выраженности клинических проявлений, чувствительности тканей-мишеней к заместительной андрогенотерапии, психосексуальной ориентации. Подросток не должен слишком долго находиться в неведении относительно своего дефекта. При раннем (до 2 лет) его выявлении, особенно при наличии гладкой промежности и несформированных кавернозных телах неразвитого полового члена, целесообразно воспитание в направлении женского пола с соответствующей коррекцией гениталий и заместительной терапией эстрогенами.

При наличии достаточно сформированного полового члена ребенку обычно присваивают мужской пол, в котором и воспитывают, а лечебная тактика при своевременно поставленном диагнозе направлена на коррекцию нарушений пубертатного развития. Врач совместно с родителями и педагогами должен своевременно провести психопрофилактику депрессивного состояния, которое может возникнуть в результате внезапного открытия физического недостатка, когда он сам или сверстники начнут обращать внимание на его необычный облик.

Направленность лечения существенно зависит от чувствительности к андрогепам. При мужской психосексуальной ориентации, относительно развитом половом члене и положительной реакции на андрогены целесообразно сохранять мужской пол, проводить заместительную терапию андрогенами.

Андрогенотерапия может быть не всегда эффективной. С целью обеспечения сексуальной и социальной реабилитации больных с выраженной андрогенной недостаточностью при первичном гипогонадизме успешно применяется аутотопическая трансплантация яичек на артериовенозной ножке. При недостаточной чувствительности к андрогенам, малых размерах пениса, соответствующих внутриутробным, то есть при отсутствии надежды на возможность выполнения мужской роли при половой жизни, при выраженной евнухоидной структуре скелета с присоединением гиноидных черт в распределении подкожно-жировой клетчатки желательно переориентировать больного на смену пола с хирургической и гормональной коррекцией в женском направлении.

Синдром монорхизма. Это чаще врожденное (75%), нежели приобретенное состояние. Имеются доказательства наследственной предрасположенности к монорхизму даже более частой, чем к анорхизму. Причина неясна. Частота и характер материнской патологии во время беременности не отличается от таковой в популяции. Причиной приобретенного монорхизма являются травмы яичка, орхит, водянка, приведшие к односторонней орхиэктомии.

Представление о достаточной компенсаторной функции оставшегося яичка, предотвращающего развитие гипогонадизма, оказалось несостоятельным, поскольку у большинства наблюдаемых диагностировалась скрытая недостаточность стероидогенной функции яичек. Это проявлялось отставанием возрастной динамики содержания андрогенов в крови и моче, тенденцией к снижению уровня Т в крови у взрослых, значительным превалированием по сравнению со здоровыми уровня ЛГ и ФСГ в крови. Такой механизм патогенеза укладывается в рамки гипергонадотропного гипогонадизма. Вместе с тем характер функционирования гипо-физарно-гонадной системы у больных с синдромом монорхизма и синдромом анорхизма (наиболее четко выраженной формы первичного гипергонадотропного гипогонадизма) отличается тем, что при первом с возрастом постепенно нарастает активность аденогипофиза, а при втором в форме двусторонней врожденной аплазии яичек — снижается,

В зависимости от степени сохранности стероидогенеза в единственном яичке хориогониновая проба бывает положительной, что свидетельствует о сохранности гормональных резервов яичка и способности его проявлять достаточную чувствительность к гонадотропной стимуляции.

Однако нами наблюдался взрослый больной с монорхизмом без видимой гипоплазии яичка и отрицательной хориогониновой пробой. Аналогичный случай описан в литературе у пятнадцатилетнего подростка.

При отсутствии выраженной гипоплазии сохраненного яичка развитие ребенка допубертатного возраста ничем не отличается от здорового. Пубертатное развитие при мо-норхизме также может протекать без существенных отклонений от нормы, однако не исключена задержка темпов полового созревания: замедление роста полового члена после 14 лет, темпов полового оволосения, сроков появления поллюций, склонность к ожирению. У части больных задержка пубертата может трансформироваться в истинный гипергонадотропный гипогонадизм. Выраженные признаки евнухоидизма при монорхизме редки.

Диагноз устанавливается с помощью клинико-лабораторных исследований. Осмотр и пальпация наружных половых органов дополняется выяснением анамнестических сведений о наследственной отягощенности, оценкой темпов пубертатного развития у подростков, данными цитогенетических и гормональных исследований. Половой хроматин при монорхизме положительный, кариотип 46XY. Определяются нормальные или сниженные показатели уровня андрогенов и, как правило, нормальные или повышенные уровни гонадотропинов. Чаще отмечается положительная хориогониновая проба. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним брюшным крипторхизмом (тестикулярная венография, лапароскопия, лапаротомия).

Лечебная тактика зависит от состояния яичка и у детей направлена на профилактику нарушений пубертатного развития, у взрослых (при наличии симптомов евнухоидизма, ослаблении половой или снижении генеративной функций) — на гормональную компенсацию андрогенами.

Синдром Клайнфелтера (СК). Впервые описан в 1842 г. Клайнфелтером, и только через сто с лишним лет было доказано, что это хромосомная патология.

Причина СК — в оплодотворении яйцеклетки с неразошедшейся на этапах овогенеза или при митотическом делении зиготы X-хромосомой, в результате чего рождается мальчик с одной и более Х-хромосо-мой в наборе половых хромосом. Кариотип 47 XXY, а может быть 48XXXY, 49XXXXY и мозаицизм: XXY/XY, XXY/XX, XXXY/ XX, XXX/XXY и др. Каждая лишняя Х-хромосома ухудшает психоинтеллектуальное развитие индивида, мозаицизм обеспечивает стертые формы СК. Считается, что в нерасхождении Х-хромосомы играют определенную роль возраст матери, воздействие радиации; значительно чаще патогенные факторы выявить не удается.

Выделяют три фазы гистологического развития гонад при синдроме Клайнфелтера: первая фаза (до 18 лет) — уменьшенные по размеру семенные канальцы содержат гипертрофированные поддерживающие клетки (сустентоциты, клетки Сертоли), обнаруживающие признаки дегенерации (за счет накапливания липидов, которые должны идти на питание отсутствующих сперматозоонов). Развитие сперматогенного эпителия доходит лишь до стадии сперматоцитов. Отмечается гиперплазия клеток Лейдига. Стенки семенных канальцев умеренно утолщены; вторая фаза — фиброз околоканальцевых участков, полная атрофия генеративных элементов, дегенерация поддерживающих клеток, гипертрофия интерстициальных эндокриноцитов (лейдиговых клеток); третья фаза — участки фиброза, гиалинизации, опустение семенных канальцев, небольшие скопления интерстициальных эндокриноцитов.

Скорость развития морфологических изменений яичек индивидуальна. Считается, что гиалшюз семенных канальцев возникает вторично в результате увеличения выработки ФСГ, а последнее связано с повреждением не только герминативных, но и поддерживающих клеток (Ссртоли), вырабатывающих ингибин. Отсутствие ингибима провоцирует высокие уровни ФСГ и гиалиноз.

Несмотря на гиперплазию интерстициальных эндокриноцитов, у больных почти всегда выявляется андрогенная недостаточность, что связано с понижением секреции Т. Снижена резервная функция яичек. При СК активируется надпочечниковый андростероидогенез.

Уменьшение количества андрогенов у больных создает состояние относительной гиперэстрогении. При сравнительном изучении содержания в плазме половых гормонов у больных с СК и аплазией герминативного эпителия другого происхождения показано, что только Х-хромосомная патология приводит к понижению уровня Т в плазме на 60% при нормальном содержании в ней других половых стероидов. Имеются сведения о том, что уровень Т в плазме при СК значительно ниже, чем у здоровых, но более высокий, чем у больных с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом.

Гипоандрогения при СК может найти частичное объяснение в торможении липидного обмена в яичках, в снижении активности отдельных ферментов (неспецифических эстераз, лактатдегидрогеназы, 3-бета-гидроксистероид дигидрогеназы), участвующих в синтезе половых гормонов. Ферментативной природой стероидогенеза при СК объясняется неспособность интерстициальных эндокриноцитов яичек реагировать на стимуляцию хориогонином.

Гипофизарно-гонадные отношения типичны для первичного гипогонадизма. Выявлено повышение гонадотропной активности мочи в три раза по сравнению с нормой, постоянное увеличение ЛГ и ФСГ в плазме крови. Наблюдаются окологодовые колебания уровней Т, ЛГ, ФСГ и ПРЛ: если у здоровых людей окологодовой ритм секреции Т с ак-рофазой в сентябре, ЛГ — с акрофазой в феврале и ФСГ с акрофазой в январе, то у больных СК окологодовой ритм только Т с акрофазой в апреле и ФСГ с акрофазой в сентябре. Выявлено нарушение механизма обратной связи Т — ЛГ.

Клинические признаки синдрома Клайнфелтера полиморфны и непостоянны. В какой-то степени это связано с особенностями кариотипа. Чаще всего оказывается непостоянной гинекомастия, реже — микроорхия, субгигантизм.

СК — это первичный гипергонадотропный врожденный гипогонадизм, характеризующийся классической триадой симптомов: гипоплазией яичек, гинекомастией, гиалинозом стенок и дисгенезией семенных канальцев. Принято считать, что для заболевания характерна выраженная диспропорция между нарушением функции интерстициальных эндокриноцитов и канальцевого эпителия в сторону более выраженного повреждения последнего. Однако следует подчеркнуть, что клинически андрогенная недостаточность у больных проявляется рано и характеризуется торпидностью или неправильным течением пубертатного периода.

Чаще всего клиническая картина СК проявляется в препубертатном и пубертатном возрасте, когда начинают выявляться признаки евнухоидизма и задержки полового развития, констатируются малые размеры яичка. Однако иногда даже в раннем детстве при обнаружении плотных маленьких яичек в сочетании с другими соматическими аномалиями (крипторхизм, гипоспадия, куриная грудь) можно заподозрить СК и подтвердить его исследованием ПХ и кариотипа.

У взрослых больных в типичных случаях обращает на себя внимание евнухоидное телосложение, высокий рост, нормальных размеров половой член, маленькие яички, гине-комастия.

Выделяют четыре типа клинической симптоматики СК:

1. Нормальное мужское телосложение с гинекомастией.
2. Нормальное мужское телосложение без гинекомастии.
3. Евнухоидизм при невыраженной или слабо выраженной гинекомастии.
4. Значительный евнухоидизм с гинекомастией.

У больных с хроматинположительным синдромом Клайнфельтера периодически в разных сочетаниях встречаются такие соматические аномалии, как деформация грудной клетки, плоскостопие, готическое небо, миопия высокой степени. Нередко могут наблюдаться некоторое отставание в физическом и психическом развитии (запоздалое становление статики и моторики, позднее и неправильное прорезывание зубов), психические нарушения, проявляющиеся легкой олигофренией с раннего детства. При формально сохраненном интеллекте обучение в средней школе бывает затруднительным. У большинства больных имеет место понижение веса по сравнению с ростом. Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются длительными болями в области сердца неопределенного или ангинозного характера, аритмиями, одышкой, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью, выявлены сниженные резервы миокарда, у некоторых пациентов отмечается развитие раннего атеросклероза.

У всех больных наблюдается отставание полового развития. Со стороны гениталий имеет место выраженная гипоорхидия, гипоплазия и даже отсутствие предстательной железы, иногда уменьшенные размеры полового члена, гипо- или гиперпигментация кожи области наружных половых органов. Синдрому Клайнфелтера могут сопутствовать такие аномалии пола, как крипторхизм, гипоспадия.

Больные бесплодны, часто предъявляют жалобы на половую дисфункцию.

Гипоплазия яичек в любой форме (плотные, малые), особенно в сочетании с другими аномалиями пола (крипторхизм, гипоспадия), должна настораживать в отношении хромосомной патологии. При обнаружении более 4% полового хроматина (ПХ) в буккальных соскобах необходимо кариотипирование, которое подтверждает предполагаемый диагноз. Для СК характерны следующие гормональные показатели: снижение уровня андрогенов в моче и крови, отрицательная хориогониновая проба, высокий уровень ФСГ. Дети и взрослые нуждаются во всестороннем обследовании центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

Приемом, абсолютно подтверждающим диагноз СК, является биопсия яичек, обнаруживающая прогрессирующий гиалиноз стенок семенных канальцев, аплазию генеративного эпителия. По эякуляту — аспермия. Дифференциальная диагностика проводится с ложным синдромом Клайнфелтера, который отличается от истинного отсутствием полового хроматина в клетках буккального соскоба, кариотипом 46XY, отсутствием отклонений психики.

Выявленная в пре- или пубертатном периоде гипоплазия яичек нуждается в витаминотерапии, анаболических гормонах, применении сернокислого цинка, АТФ для профилактики или коррекции задержки пубертатного развития. Если у юноши (после 16 лет) выраженный евнухоидизм, резкая задержка развития вторичных половых признаков, задержка сексуальности, не дифференцируется простата, то необходима терапия андрогенами по заместительному принципу (масляный раствор тестостерона пропионата 5% — 1,0 через день в течение 3 — 6 месяцев до появления вторичных половых признаков) с последующим применением андрогенов пролонгированного действия (тестэнат 10% — 1,0 внутримышечно каждые две недели или омпадрен — 250 г по 1,0 ежемесячно, 4 — 5 инъекций).

Больные с выраженной андрогенной недостаточностью нередко нуждаются в андрогенотерапии на протяжении всего репродуктивного периода жизни, как правило, в случаях сниженных либидо и половой активности. Андрогено-терапия особенно показана в сезонные периоды снижения функции яичек (с апреля по сентябрь). Выявление спермато-зоонов в сперме при СК — случайные явления, такие случаи возможны при мозаицизме (нормальный кариотип 46XY с редкими клонами 47XXY). Как правило, лечение бесплодия (аспермии) при СК — бесперспективно. Андрогенотерапия показана как патогенетический метод лечения андрогеннои недостаточности, в том числе для поддержания общего состояния.

Оценка состояния других органов и систем обязывает к проведению симптоматической терапии с учетом состояния лабильности психики. Наибольшее беспокойство у юношей вызывает отсутствие лицевого оволосения, которое часто не восстанавливается даже при массивной андрогенотерапии (отсутствует чувствительность кожи лица к андрогенам), в том числе при местном втирании мази с тестостерона пропионатом. При СК не стоит применять метилтестостерон, так как он может усилить гинекомастию в связи с особенностями дезинтоксикации в печени этого препарата. При упорной и выраженной гинекомастии, когда не помогают рекомендованные гимнастические упражнения, показана мастэктомия.

В целях профилактики СК необходима пропаганда генетических и санитарных знаний. Фактором риска в отношении СК является беременность и роды у женщин после 35 лет, особенно в сочетании с влиянием на материнский организм алкоголя, органических растворителей, лучевой энергии, приводящих к мутагенезу и тератогенезу.

ХХ-синдром у мужчин считается одной из разновидностей истинного синдрома Клайнфелтера, поскольку клинически ничем не отличается: половой хроматин положительный, как при синдроме Клайнфелтера и как у здоровых женщин, кариотип 46ХХ. Встречается редко (и 10 раз реже, чем СК). Отличается от него лишь тем, что реже наблюдается задержка умственного развития.

После пубертатного развития в биоптатах ткани яичек у таких больных обнаруживается, как и при СК, прогрессирующая гиалинизация стенок канальцев, что и приводит к аспермии. Электронно-микроскопическое исследование выявляет в 52% патологически дифференцированные клетки Лейдига; в 48% недифференцированные зрелые, инволютивные интерстициальные эндокриноциты встречаются с одинаковой частотой. При синдроме Клайнфелтера почти все (около 100%) интерстициальные эндокриноциты дифференцированы патологически. Применение андрогенов показано только при гипоандрогенизации.

Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ) у мужчин характеризуется низкорослостью и гипогонадизмом, протекающим по типу первичной гипергонадотропной формы. Степени повреждения тестикул различны: от полной агенезни до невыраженной гипоплазии. Поскольку эта врожденная генетическая патология может протекать как агенезия яичек с нарушением дифференцировки пола, ее этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение осуществляются так же, как у женщин.

Синдром неполной маскулинизации — одна из редких форм первичного гипогонадизма, возникающего на почве нарушения половой дифференцировки. Это одна из форм ложного мужского гермафродитизма, при которой нормальный кариотип и яички не способны обеспечивать правильное развитие наружных половых органов. Основными клиническими признаками синдрома являются: резкое недоразвитие яичек, полового члена и мошонки, крипторхизм и гипоспадия. Обычно больным присваивается мужской гражданский пол (см. Аномалии развития половых органов).

Синдром Дель Кастильо (синонимы: синдром только клеток Сертоли, сертоли-клеточный синдром). Впервые описан в 1947 г. у бесплодных мужчин с аспермией, с нормальным мужским фено- и кариотипом, с сохраненной половой функцией.

Синдром представляет диссоциированную форму гипогонадизма с изолированным тяжелым повреждением герминативного эпителия, когда в семенных канальцах определяются лишь клетки Сертоли, и сохраненными интерстициальными эндокриноцитами с очаговыми их скоплениями.

Данные электронно-микроскопических исследований биоптатов яичек показали, что в 40 — 80% случаев имеют место нормальные интерстициальные эндокриноциты, в 20 — 60% — либо патологически дифференцированные (без липидных капель, без кристаллов Рейнке, с измененными митохондриями, нефенестированными цистернами эндо-плазматического ретикулума), либо находящиеся на различных стадиях развития (недифференцированные, зрелые, инволютивные).

Ряд исследователей полагает, что повреждение сперматогенного эпителия наступает после периода полового созревания. Аналогичная гистологическая картина может быть при нелеченном запущенном крипторхизме у взрослых, после операций на органах мошонки в детстве, при радиационных поражениях, переломах позвоночника, травмах черепа, рассеянном склерозе. Однако в большинстве случаев современная литература все же относит этот синдром к врожденной первичной гипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного эпителия. Повреждающий фактор, действующий избирательно на герминативные структуры яичек, не известен. Роль генетических факторов в его этиологии пока не подтверждена. В патогенезе играют роль нарушенные гипофизарно-гонадные взаимоотношения: на фоне нормального содержания Т в крови выявляется высокий уровень ФСГ, ЛГ не изменен.

Пациенты в физическом и половом развитии соответствуют нормальным мужским параметрам. Обращаются с жалобой на бесплодие. Половая функция не страдает. Анамнестические данные обычно не дают оснований для уточнения причин бесплодия. При оценке андрологического статуса не выявляется существенных отличий. В детском возрасте синдром ничем себя не проявляет. Половое созревание, как правило, не запаздывает, степень маскулинизации организма и темпы развития сексуальности — без отклонений от условной нормы. При оценке андрологического статуса взрослого не отмечается существенных отклонений. Крайне редко наблюдаются черты евнухоидизма. Яички у больных либо нормальные, либо гиноплазированные, с пониженным тонусом.

Описанная выше клиническая картина дополняется данными сперматологического, цитогенетического и гормонального исследования, выявляется аспермия. Половой хроматин положительный, кариотип 46XY. Уровень Т и ЛГ в пределах нормы, ФСГ повышен. Коэффициент ФСГ/Т выше 0,16. Последним арбитром в постановке диагноза служит биопсия яичек и соответствующая гистограмма. Прогноз в отношении плодовитости неблагоприятен. Терапия андрогенами допустима лишь в редких случаях проявления гипоандрогенизации. Лечение бесплодия из-за бесперспективности нецелесообразно.
Первичный приобретенный гипогонадизм

Первичный приобретенный гипогонадизм — гипогонадное состояние в результате воздействия на яичко внешних или внутренних факторов после рождения. Причины приобретенного гипогонадизма разнообразны. Он может быть исходом инфекционно-воспалительного поражения яичек и придаточных половых органов (орхита, орхи-эпидидимита, эпидидимита, деферентита, везикулита), операций на органах мошонки и паховых областях (грыжесечение, орхипексия) при небрежном отношении к сосудам яичек, результатом перекрута семенного канатика, заворота яичек, развивающегося варикоцеле, при которых нарушается трофика яичек. К дегенеративным изменениям в яичках приводят бытовые, военные, спортивные травмы (все виды механического воздействия — ушибы, падения, удары ногой, мячом и т.д.). Тяжелые травмы и особенно опухоли яичка нередко заканчиваются кастрацией. Считается, что вирусные инфекции (в частности вирус эпидемического паротита), перенесенные в детстве, осложняются орхитом. При этом дегенеративные процессы носят медленный прогрессирующий характер.

Сперматогенный эпителий весьма чувствителен к облучению. От дозы облучения (рентгеновского, радиоактивными веществами, нейтронного) зависит степень повреждения. Повреждающим действием на тестикулы обладают промышленные яды (органические растворители, колхицин, бисульфат, пестициды), алкоголь, некоторые лекарственные препараты (иммуносупрессор циклофосфамид), нитрофураны, антибиотики тетрациклинового ряда, неомицин, большие дозы гормональных препаратов. В частности, нитрофураны (фурадонин, фурагин) угнетают сперматогенез, снижают подвижность сперматозоидов. Преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон (ДМЗ), синэстрол резко угнетают андрогенную функцию яичек и отрицательно влияют на сперматогенез на уровне сперматогоний и сперматид.

Широкая автоматизация и электрификация народного хозяйства обусловили появление таких производственных факторов, как гипертермия, повышенная влажность, вибрация, электромагнитные поля. Наиболее чувствителен к повреждающим факторам сперматогенез; в частности, высокая температура окружающей среды нарушает нормальный синтез и обмен половых гормонов, что отражается как на репродуктивной, так и на половой функциях мужчин.

Неблагоприятное воздействие на яички оказывают переменные токи высокой частоты. Существенно влияют на организм и электромагнитные поля, пребывание в зоне которых нарушает суточный ритм функционирования регуляторных систем человеческого организма, в частности функцию гипоталамуса, развивается диэнцефальная форма импотенции. Общая вибрация также отрицательно сказывается на сперматогенезе. В патогенезе половых расстройств в результате вредных физических профессиональных воздействий существенную роль играют нарушения вегетативной нервной системы, изменение секреции и биосинтеза катехоламинов. Неблагоприятно воздействуют на яички как переохлаждение области половых органов, провоцирующее воспалительные и дегенеративные процессы, так и перегревание.

Клинические и лабораторные признаки гипогонадизма наблюдаются при хроническом алкоголизме. Установлено прямое токсическое действие алкоголя на паренхиму яичек, в результате которого возникают нарушения сперматогенеза, ведущие к появлению в семенной жидкости патологически измененных сперматозоонов. У таких пациентов обнаружено не только уменьшение числа, но и появление в семенной жидкости большого количества биологически неполноценных сперматозоонов, что характеризуется увеличением неподвижных форм сперматозоонов (65,6%) и морфологически неполноценных сперматозоонов (69,3%). появлением в эякуляте молодых клеток. Все это свидетельствует о торможении сперматогенеза на стадии сперматид.

Патогенетические механизмы первичного приобретенного гипогонадизма соответствуют таким же механизмам первичного врожденного гипогонадизма. Степень нарушения гипоталамо-гипофизарной системы зависит от степени и локализации повреждения элементов яичек. Чаще всего имеет место преимущественное повреждение генеративных структур, в таких случаях повышается фолликулостимулирующая активность аденогипофиза (ФСГ) и сохраняется нормальной или бывает слегка повышенной лютеинизирующая активность (ЛГ). Изменения в системе гипофиз—гонады могут быть обратимыми или стойкими в зависимости от степени (дозы) повреждений, длительности воздействия, возраста, в котором находится пациент. Длительное воздействие повреждающего фактора ведет также к нарушению инкреторной функции яичек с постепенным развитием андрогенной недостаточности.

Первичный приобретенный гипергонадотропный гипогонадизм может проявляться либо по типу тотального повреждения яичек, либо первичного изолированного повреждения интерстициальной ткани яичек, а чаще — по типу первичной недостаточности канальцев (ложный синдром Клайнфелтера). Не установлено истинных причин, обусловливающих преимущественно тот или иной характер повреждения.

Тотальный гипогонадизм. Воздействие повреждающего фактора в раннем детском возрасте приводит к возникновению симптомов евнухоидизма, а ранняя кастрация в связи с опухолями, травмами яичек дает картину типичного евнухизма (как при синдроме анорхизма).

Если воздействие вредных факторов происходит в зрелом возрасте, то наблюдается регрессия вторичных половых признаков, появляются внегонадные признаки тестикулярной недостаточности (геродерма, гипотония сосудистая и мышечная), снижается или исчезает половое влечение, ослабляется эрекция, развиваются олиго-, азооспермия.

Первичная приобретенная недостаточность герминативного эпителия (ложный синдром Клайнфелтера). Клиническая картина соответствует истинному синдрому Клайнфелтера: больные высокого роста, евнухоидного телосложения, с проявлением гинекомастии (и без него), вторичные половые признаки недостаточно развиты. Яички маленькие, чаще плотные, размер полового члена — на нижней границе нормы. Интеллект сохранен.

Показатели гонадотропных и половых гормонов: высокий уровень ФСГ, низкий или нормальный Т, нормальный уровень ЛГ. Характерный внешний облик и высокий уровень ФСГ (или общих гонадотропинов) наводят на мысль о синдроме Клайнфелтера. Однако нормальный мужской кариотип 46XY и отрицательный ПХ позволяют заподозрить ложный синдром Клайнфелтера.

Гистологическая картина биопсированного яичка при ложном СК точно соответствует таковой при истинном СК: прогрессирующий гиалиноз семенных канальцев, их склерозирование с исчезновением генеративного эпителия. Интерстициальные эндокриноциты страдают меньше, иногда отмечают их аденоматозные скопления. Гистограмма биоптата яичек является единственным дифференциально-диагностическим признаком отличающими его от других форм гипогонадизма.

Проба с ХГЧ обычно положительна, однако резервы тестикул значительно меньше, чем при гипогонадотропном гипогонадизме.

Лечение в отношении плодовитости бесперспективно. При подозрении на синдром Клайнфелтера в препубертатном и пубертатном возрасте необходима профилактика задержки пубертата и развития евнухоидизма. Андрогенотерапия показана при андрогенной недостаточности и жалобах на половую слабость.

Первичная приобретенная недостаточность тестикулярных эндокриноцитов сопровождается резким снижением продукции тестостерона, приводящего к повышению уровня ЛГ в крови. Секреция ФСГ остается нормальнои или несколько повышенной, что свидетельствует о том, что канальцы остались интактными или пострадали в меньшей степени. У больных налицо все признаки гипогонадизма, к пубертатному периоду формируются евнухоидные черты, у взрослых — снижена фертильность.

Дифференциальный диагноз с другими формами гипогонадизма основан на определении уровня Т, ФСГ, ЛГ. Проба с ХГЧ отрицательна. Кариотип 46XY, ПХ — отрицательная.

Лечение — андрогенами по заместительному принципу с учетом степени гипоандрогенизации и возраста.

Следует рассмотреть все формы заболеваний при вторичном (гипогонадотропном) гипогонадизме, который состоит из врожденных и приобретенных форм. Вначале ознакомимся с врожденными формами гипогонадизма.

Вторичный врожденный (церебропитуитарный) гипогонадотропный гипогонадизм

Изолированный (идиопатический) гипогонадизм. Это единственная форма гипогонадизма, при которой поражена только половая система. Протекает в форме либо тотального дефицита гонадотропных гормонов, либо изолированного дефицита ЛГ или ФСГ. Встречается с такой же частотой, как и анорхизм.

Причина данного заболевания окончательно не выяснена. Наследственная предрасположенность ему не свойственна или наблюдается крайне редко.

Чаще выявляются анамнестические данные, свидетельствующие о неблагоприятной беременности у матери (ранние, поздние токсикозы, профессиональный контакт с химическими вредными веществами, прием матерью во время беременности лекарственных препаратов, эстрогенов, больших доз прогестерона). Эти препараты снижают концентрацию гонадотропинов в крови. Экспериментально установлено феминизирующее действие резерпина и обзидана на гипоталамические центры в результате истощения запасов катехоламинов (КА) в гипоталамусе. Определенная роль отводится тяжелым родам, осложненным асфиксией плода. Установлена роль гипоксии плода в понижении функциональной активности гипоталамуса при нефропатиях с нарушением функции плаценты, продуцирующей хорионический гонадотропин. Анализ этих данных позволяет считать наиболее вероятным, внутриутробное происхождение гипогонадизма и полагать, что идиопатическая форма его возникает в результате вредных влияний па гипоталамо-гипофизарную систему до рождения, что после рождения она более устойчива к повреждающим факторам, а если это и происходит, то патологический процесс захватывает и другие функции гипофиза.

Наиболее часто встречаются пациенты с одновременным уменьшением гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), несколько реже — с изолированным уменьшением ЛГ (синдром Паскуалини, синдром фертильного евнуха), еще реже — с изолированным дефицитом ФСГ. Предполагается, что тотальный дефицит ЛГ и ФСГ связан с повреждением гипоталамуса, поскольку проба с антиэстрогеном кломифенцитратом оказались отрицательной, то есть гипофиз продолжал в тех же малых количествах продуцировать ЛГ и ФСГ, что и до пробы. Предполагается также, что связь гипоталамус—гипофиз сохраняется у таких больных, просто метаболизирующиеся в гипоталамусе эстрогены не отреагировали на ингибирующее действие кломифенцитрата, а его стимулирующий эффект на секрецию гонадолиберина, опосредованный через тестостерон, не "сработал".

При изолированном дефиците ЛГ или ФСГ первично поврежден гипофиз. У подростков с изолированным дефицитом ЛГ проба с кломифенцитратом приводит к значительному увеличению ФСГ, а с изолированным дефицитом ФСГ — к увеличению ЛГ. Причиной такого парциального гипогонадотропного гипогонадизма является неполноценность гонадотроцитов гипофиза, продуцирующих тот или иной гормон. Проба с гонадолиберином также позволяет дифференцировать причину заболевания — при сочетанием дефиците ЛГ и ФСГ она положительна (патология — в гипоталамусе), при изолированном дефиците ЛГ и ФСГ -— она избирательно отрицательна и подтверждает неспособность поврежденных гонадотропоцитов реагировать на гипоталамическую стимуляцию.

Хроническое состояние дефицита гонадотропинов вызывает снижение количества продукции Т яичками, особенно заметное с возрастом, однако не нарушает метаболизм Т в них (сохраняется нормальным соотношение Т к ЭП). Этим метаболизм Т при гонадотропном гипогоиадизме отличается от метаболизма Т при анорхизме.

В яичках в какой-то степени сохраняются андрогенные резервы, они способны ответить повышением Т на длительное введение ХГЧ (трех — пятидневная проба положительна), но не отвечают на кратковременное воздействие (разовая доза 2000 ЕД/м поверхности тела) ввиду, как предполагается, сниженной в них концентрации ЛГ-рецепторов.

При изолированном или преимущественном дефиците ФСГ даже трехдневная стимуляция ХГЧ не увеличивает нормальный уровень ЛГ, что может свидетельствовать о скрытом его дефиците, Менопаузальный гонадотропин (МПГ), обладающий ФСГ-активностью, и совместное его применение с ХГЧ дает увеличение ЛГ, ФСГ и Т в циркуляции.

При данной форме заболевания не выявлено существенных морфологических изменений в гипоталамо-гипофизарной области, как нет и клинических признаков нарушения ЦНС — в отличие от других форм гипогонадотропного гипогонадизма, возникающих на фоне грубых изменений гипоталамуса, гипофиза, межуточного мозга.

При гипогонадотропном гипогонадизме в биоптатах яичек выявляется большое количество семенных канальцев, выстланных незрелыми клетками Сертоли и сперматогониями, главным образом, инфантильного типа Е. Редко обнаруживаются первичные сперматоциты.

Тотальный гипогонадотропный (идиопатический) гипогонадизм с гипоплазией интерстициального аппарата, канальцев, клеток Сертоли до пубертатного возраста проявляет себя выраженным гипогенитализмом (микропенис), часто — псевдокрипторхизмом, малыми, мягкими (редко — плотными), слабо чувствительными к пальпации яичками. Для детей характерно раннее (до 14— 16 лет) формирование евнухоидной внешности (раньше, чем при анорхизме), усиленный рост за счет нижних конечностей, полное отсутствие вторичных половых признаков даже в 16 лет, отложение жира по женскому типу с признаками ложной гинекомастии, феминизирующими фигуру подростка, задержка развития сексуальности. У взрослых с вторичным гипогонадизмом практически отсутствуют эрекции, никогда не бывает поллюций, наблюдаются аспермия, бесплодие, внегенитальные признаки гипоандрогении: вегетососудистая дистония, головные боли, утомляемость, снижение работоспособности, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Классический тотальный гипогонадотропный гипогонадизм имеет общие признаки с синдромом анорхизма: черты евнухоидизма, внегенитальные признаки гипоандрогенизации, отсутствие клинически выраженных признаков нарушения ЦНС, астенизация, вегетососудистая дистония без соматических расстройств, сходные психоповеденческие особенности.

Парциальный дефицит гонадотропинов соответственно отражается на особенностях клинических проявлений.

Клиника изолированного дефицита ЛГ описывается как "синдром Паскуалини" или синдром фертильного евнуха. В детском и подростковом возрасте клинические признаки аналогичны картине гипогонадотропного евнухоидизма, симптоматика зависит от степени снижения ЛГ и выраженности гипоандрогенин и проявляется микропенисом, евнухоидными пропорциями тела, скудным половым оволосением, нарушением потенции, понижением плодовитости. Уровень ЛГ — низкий, ФСГ — в пределах нормы. По спермограмме выявляются олигозооспермия, нарушение подвижности сперматозоонов, уменьшение фруктозы. Кариотип 46ХY. Пациенты способны иметь детей, хотя иногда обращаются к врачу в связи с бесплодием, которое зависит от дефицита андрогенов, провоцирующих гипоспермию.

При изолированном дефицита ФСГ у взрослых отмечается нормально развитый половой член, хорошо выраженные вторичные половые признаки, нормальная потенция, слегка гипоплазированные яички, олиго- и азооспермия. В связи с сохраненной половой функцией и обычной внешностью больные редко обращаются к врачу, не считая себя виновными в бесплодном браке. Уровень ФСГ снижен, ЛГ — в норме.

У детей и подростков с изолированным дефицитом ФСГ менее выражены евнухоидные пропорции тела, половой член развит лучше, чем при вышеописанных двух формах, яички плотные, мало чувствительны к пальпации, с опозданием появляется скудное оволосение.

Имеется некоторое сходство с синдромом анорхизма, которое усугубляется отрицательной хориогониновой пробой. В дифференциальной диагностике помогает проба с МПГ. Дефицит ФСГ неблагоприятно влияет на состояние интерстициальных эндокриноцитов, обусловливая, хотя и позднюю, клинику гипоандрогении и лишний раз свидетельствуя о синергическом действии обоих гонадотропных гормонов.

Лечение тотальною гипогонадотропного гипогонадизма проводят хорионическим гонадотропином по 1500 — 2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю по месяцу, с месячными перерывами в течение всего репродуктивного периода. При этом полезно применение андрогенов, Именно лечение ХГЧ (1500 ЕД внутримышечно через день), как патогенетический метод, после 12 — 24 месяцев лечения давало положительный эффект в отношении формирования сперматозоонов у больных с азооспермией, в то время, как применение тестостерон пропионата и порознь, и в сочетании с МПГ не давало лечебного эффекта. Для лечения кодированного ЛГ или ФСГ полезно сочетание ХГЧ и МПГ.

Синдром Каллмена (ольфактогенитальный синдром). Это наследственное заболевание преимущественно аутоиммунного происхождения. Характеризуется недостаточностью гонадотропипов ЛГ и ФСГ и снижением или отсутствием обоняния (аносмией или гипосмией). Иногда передается не весь симптомокомплекс, а часть признаков.

Предполагается, что основной дефицит локализуется в гипоталамусе, а не в гипофизе, однако приводятся сведения о том, что введение синтетического гонадолиберина не повышает содержания гонадотропных гормонов в крови и их экскрецию с мочой, Возможно, нарушаются гипоталамо-гипофизарные связи. Дефицит гонадотропных гормонов вторично вызывает тестикулярную недостаточность с клиническими проявлениями гипоандрогении и бесплодия. Симптомы нарушения обоняния связаны с кистозным дефектом обонятельного центра и неправильным формированием обонятельных нервных окончаний.

У детей и взрослых — гипоплазированные яички, к подростковому возрасту формируется евнухоидная внешность (высокий рост, яички препубертатного размера, инфантильный полосой член, полное отсутствие вторичных половых признаков).

Клиническая картина гипогонадизма сочетается с гипосмией, низкими уровнями ЛГ, ФСГ и Т в биологических средах. Кариотип 46XY. Из анамнеза устанавливается наследственный характер заболевания. Положительная проба с ХГЧ и ХГЧ + МПГ.

Лечение патологии состоит в длительном (на протяжении многих лет) применении ХГЧ( 1500 — 2000 ЕД 2 раза в неделю один месяц и 6 курсов в год с перерывами по месяцу). При выраженной гипоплазии тестикул рекомендуется дополнительно к ХГЧ применение андрогенов пролонгированного действия в течение года. В результате возможно появление вторичных половых признаков и даже способности к оплодотворению.

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость, микросомия). Это заболевание характеризуется карликовым ростом (у мужчин — до 130 см, у женщин — до 120 см). Развивается в результате генетического дефекта синтеза соматотропина, а также как исход патологических процессов в гипоталамо-гипофизарной области (сосудистые, опухолевые заболевания, интоксикации) или родовой травмы с поражением этой области.

В патологический процесс вовлекаются и соседние участки аденогипофиза. В результате наблюдается резкое снижение СТГ, ЛГ, ФСГ, ТТТ, АКТГ, что и определяет соответствующую клиническую симптоматику, когда вторично нарушается функция гонад, щитовидной железы, надпочечников, следствием чего бывает нарушение различных видов обмена.

В результате указанных причин страдают в первую очередь структуры гипофиза, продуцирующие соматотропный гормон, или область гипоталамуса, вырабатывающая и сек-ретирующая релизинг-гормоны. Недостаток СТГ ведет к задержке роста скелета, его возрастной дифференцировки, к микросомии.

При гистологическом исследовании выявляются дистрофические процессы в аденогипофизе, гипопластические изменения яичка, щитовидной железы, коры надпочечника, явления микросомии, позднее окостенение эпифизарного хряща, запоздалое появление центров окостенения.

Задержка роста становится явной в 2 — 5 лет. Нанизм констатируется только при отставании в росте в среднем на 20 — 25% от возрастной нормы. Сохраняется пропорциональное телосложение, все органы имеют соответственно малые размеры. Дифференциация скелета отстает на 5 — 10 лет. Наибольшее отставание костного возраста от паспортного — в возрасте 17 — 20 лет.

Помимо отставания в росте для всех мужчин характерна недостаточность полового развития: выраженная гипоплазия полового члена, мошонки, яичек, иногда с одно- и двусторонним крипторхизмом. Кожа у взрослых тонкая, бледная (геродерма), волосы редкие, тонкие, характерный облик с мелкими чертами лица, неразвитая нижняя челюсть. У них высокий голос, отложение жира по женскому типу. Не развивается сексуальность: поллюции, эрекции, половое влечение отсутствуют; больные бесплодны, у них почти всегда — азооспермия. Описаны крайне редкие случаи спонтанного полового развития при гипофизарном нанизме, когда взрослые могут быть способны к половой жизни и оплодотворению. Интеллект не нарушен, но при таком развитии трудовая способность снижена.

При лабораторных исследованиях выявляется сниженный уровень СТГ, ЛГ, ФСГ, ТТГ, АКТГ и лабораторных показателей функций яичек, щитовидной железы, коры надпочечника (Т, СБИ, 17-ОКС, 17-КС). Рентгенологические данные: уменьшено турецкое седло, задержано окостенение эпифизов костей, открыты зоны роста (в том числе и у взрослых).

Дифференциальная диагностика осуществляется с примордиальной карликовостью, болезнью Дауна, тиреоидным нанизмом, синдромом Шерешевского — Тернера, хондродистрофией, синдромом Мориака (табл. 7, составитель А. С. Ефимов).

Лечение гипофизарного нанизма проводится человеческим СТГ, анаболическими препаратами, тиреоидином (0,1 г в сутки, трийодтиронином 20 мг в сутки). С целью стимуляции полового развития применяется хорионический гонадотропин по 1000 — 1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю месячными курсами с месячными перерывами в течение многих лет.
Дифференциальная диагностика различных форм карликового роста (нанизма)

Таблица 3

Форма
 

Отличительные признаки

Примордиальная (здоровая первичная карликовость) — семейная, расовая
 

Рождаются карликами, костный возраст совпадает с паспортным, умственное развитие нормальное, половое созревание наступает своевременно. Функция эндокринных желез в норме

Гипофизарный нанизм
 

Отставание в росте с 2 — 5-летнего возраста, задержка дифференциации скелета, инфантилизм, гипотиреоз, гипокортицизм, понижение уровня соматотропипа

Болезнь Дауна (монголоидная карликовость)
 

Характерный внешний вид: раскосые глаза, бессмысленное выражение лица, дебильность; пороки развития, гипогепитализм

Тиреогенный нанизм (кретинизм)
 

Симптомы микседемы, снижение интеллекта, резкое уменьшение уровня тироксина в крови

Синдром Шерешевского — Тернера
 

Характерный внешний вид: короткая шея с крыловидными складками, пороки развития внутренних органов, полидактилия, гипогенитализм. Половой хроматин отрицательный

Хондродистрофия
 

Непропорционально короткие конечности при нормальном развитии скелета, туловища и головы, нормальном половом развитии

Синдром Мориака
 

Сочетание декомпепсированного сахарного диабета, гепатомегалии. инфантилизма

Соматогенный нанизм
 

Хронические заболевания сердца, почек, легких, пищеварительной системы

Взрослым мужчинам после курсов ХГЧ назначают мужские половые гормоны (метилтестостерон и тестостерона пропионат). При нарушении функции ЦНС — цереб-ролизин, липоцеребрин, глутаминовую кислоту. Лечение циклическое на протяжении многих лет.

Если в основе гипофизарного нанизма нет тяжелого органического процесса в виде опухолей — прогноз жизни благоприятен.

Врожденный пангипопитуитаризм (краниофарингиома). Эта форма вторичного гипогонадизма обусловлена врожденной опухолью головного мозга, развивающейся из эмбриональных клеток гипофизарного хода (кармана Рат