Природа захворювання

Псоріаз - це полісистемне ураження шкіри, опорно-рухового апарату, а також внутрішніх органів. Це одне з найбільш поширених захворювань шкіри, яке здатне часто рецидивувати. Питома вага псоріазу в загальній структурі захворюваності шкіри становить від 7 до 10%, а серед госпітальних хворих з шкірними хворобами - до 20-25%. Світова статистика свідчить, що близько 3 відсотків людства страждає від псоріазу.
В останні роки спостерігається відносне зростання кількості хворих на псоріаз, що, найімовірніше, пов'язане з впливом екологічних факторів та великими психоемоційними навантаженнями. На сучасному етапі також почастішали ускладнені випадки перебігу псоріазу, які призводять до інвалідизації.
Псоріаз набув поширення у всіх широтах земної кулі. Найчастіше цей дерматоз розвивається у віці 10-25 років, але за останні роки почастішали випадки, коли захворювання з'являється і у дітей 4-7 місяців. На нього хворіють і жінки, і чоловіки, однак у чоловіків це захворювання спостерігається на 60-65% частіше. Серед дітей псоріаз спостерігається здебільшого у дівчаток.

Етіологія псоріазу

Етіологія псоріазу до кінця не з'ясована. Відомо, що вирішальну роль у розвитку захворювання відіграють генетичні чинники. Велике значення мають також неврологічні, ендокринні та імунологічні фактори. До чинників, що сприяють рецидиву дерматозу, належать стресові ситуації, кліматичні зміни, переохолодження, травми, хронічні захворювання, алкоголізм тощо.

Клінічні прояви

Основним проявом захворювання є висипання, що мають мономорфний характер папульозних псоріатичних елементів, симетрично розташованих на розгинальній поверхні ліктьових та колінних суглобів. Висипання можуть бути і на інших ділянках шкіри, часто уражуються нігті та суглоби. Папули негострозапального характеру з чіткими кордонами, мають червоний колір. На їх поверхні формуються сріблясті лусочки, що легко знімаються. Папули схильні до периферійного росту і утворення бляшок різної величини та форми. В окремих випадках розвивається псоріатична еритродермія.
При зішкрябуванні поверхні папул або бляшок виникають характерні прояви, які називають псоріатичними феноменами. Розрізяють три псоріатичні феномени - стеаринової плями, термінальної плівки, крапкової кровотечі (кров'яної роси). Характерною при псоріазі є ізоморфна реакція - феномен Кебнера, що полягає у розвитку псоріатичних папул на ділянках шкіри, на які діють механічні або хімічні подразники. Псоріаз може супроводжуватися свербежем.
За морфологією розрізняють такі клінічні форми перебігу псоріазу, як крапковий, краплеподібний, монетоподібний, кільцеподібний, географічний, дифузний, універсальний, еритродермія. Залежно від клінічних проявів та локалізації псоріатичних висипань вирізняють псоріаз себорейний, фолікулярний, рупіоїдний, бородавчастий, папіломатозний, ексудативний, пустульозний, артропатичний, псоріаз долонь, підошов, складок, нігтьових пластинок.
Ексудативний псоріаз частіше спостерігається в опасистих людей на тлі ожиріння. У таких хворих псоріатичні папули соковиті, яскраво-червоного кольору, вкриті жовтими або сірими лусочками, які утворюють кірки, при їх знятті шкіра зволожується.
Рупіоїдний псоріаз характеризується утворенням пошарових кірочок, при знятті яких шкіра набуває яскраво-червоного кольору. Цей тип псоріазу спостерігається рідко.
Бородавчастий та папіломатозний псоріази локалізуються на кінцівках і характеризуються бородавчастими чи, відповідно, сосочкоподібними розростаннями. Ця клінічна форма псоріазу спостерігається дуже рідко.
Псоріаз долонь і підошов може бути у таких варіантах: лентикулярний, бляшковий, мозолистий, пустульозний.
Псоріаз складок (інтертигінозний) частіше трапляється у дітей або людей похилого віку на тлі цукрового діабету. Висипання червоного кольору локалізуються під пахвами, молочними залозами, в ділянці промежини, пупка. Вони мають чіткі кордони, гладеньку вологу поверхню, в глибині складок бувають тріщини.
Себорейний псоріаз локалізується на волосяній частині голови. Найчастіше ураження має дифузний характер, що надає йому вигляд панцера. Висипання при себорейному псоріазі може мати вигляд і окремих папул чи бляшок. Часто висипання виходять за межі волосяної частини голови, утворюючи "псоріатичну корону". На обличчі, в ділянці грудей псоріаз може бути у вигляді невеликих множинних бляшок з чіткими кордонами, які схильні до ексудації. Волосся не уражується і не випадає.
Псоріаз нігтьових пластинок проявляється у вигляді крапкових ямок, що отримало назву симптому наперстка. Цей дерматоз характеризується ламкістю вільного краю, зміною забарвлення, розвитком поздовжньої і поперечної посмугованості, оніхолізисом, деформацією, піднігтьовим гіперкератозом зі значним потовщенням нігтьових пластинок, оніхогрифозом.
Псоріатична еритродермія розвивається внаслідок поступового прогресування псоріатичного процесу і злиття бляшок або раптово під впливом провокуючих чинників (надмірної інсоляції чи переохолодження, нераціональної зовнішньої терапії, раптової відміни кортикостероїдів тощо). При цьому дерматозі шкіра яскраво-червона, набрякла, інфільтрована, зі значним лущенням. Також спостерігається часта сверблячка, порушення загального стану, збільшення периферійних лімфовузлів, випадання волосся, анемія, гіпоальбумінемія.
Артропатичний псоріаз асиметрично уражує один або кілька дрібних суглобів кистей і ступень. Частіше він спостерігається у осіб молодого віку. Спершу при цьому дерматозі з'являються періодичні артралгії, які поступово стають постійними і часто призводять до інвалідизації хворих. Переважно уражуються дистальні суглоби, але при прогресуванні захворювання може розвинутися генералізоване ураження суглобів, що нагадує ревматоїдний артрит. Клінічно спостерігається набряклість суглобів, еритема, болючість, обмеження рухів, деформації, анкілози, мутилюючі зміни в ділянці дрібних суглобів кистей, іноді міозит, атрофія м'язів.
При цьому типі псоріазу рентгенологічні дослідження можуть засвідчити білясуглобовий остеопороз, звуження суглобових щілин, остеофіти, кістозні просвітлення кісткової тканини, зрідка - ерозію кісток. Ураження суглобів може розвинутися на тлі існуючого шкірного псоріатичного процесу, одночасно із ураженням шкіри чи ще до розвитку шкірних проявів. Перебіг артропатичного псоріазу гострий або підгострий з ремісіями.

Виділяють такі форми артропатичного псоріазу: дистальна, ревматоїдноподібна, деформівна остеоартропатія, інтермітуючий гідроартроз, артропатія за типом хвороби Бехтєрева, асиметричний олігоартрит, псоріатичний спондильоз, сакроілеїт.
Пустульозний псоріаз проявляється у вигляді генералізованого і обмеженого висипання на долонях і підошвах. Пустули стерильні.
Генералізований пустульозний псоріаз Цимбуша перебігає важко з підвищенням температури тіла, нездужанням, лейкоцитозом, підвищеною ШОЕ. Спочатку на шкірі з'являється еритема, а потім - дрібні поверхневі пустули, які супроводжуються болючістю, відчуттям печіння і розміщуються на поверхні псоріатичних бляшок і на незміненій шкірі. З прогресуванням хвороби вогнища ураження зливаються, епідерміс відшаровується, утворюючи ерозії, які покриті гноєм. Розвиваються дистрофії нігтів, ураження суглобів, може з'явитися еритродермія. Процес має затяжний характер з періодичними загостреннями. При обмеженому пустульозному псоріазі висипання локалізується в ділянці тенара і гіпотенара, склепіння ступень. Характерною є різка відмежованість епітелію - сквамозних вогнищ із пустулами на поверхні.

Особливості перебігу псоріатичної хвороби

У перебігу псоріазу виділяють три стадії:
а) прогресивну - коли з'являються нові міліарні папули і еритематозна облямівка по краю папул не вкрита лусочками, коли спостерігається ріст бляшок по периферії, позитивний симптом Кебнера, якщо на місці травми з'являються нові висипання;
б) стаціонарну - при якій нові елементи не з'являються, вся поверхня папул вкрита лусочками, а навколо них утворюється білий кружечок (псевдоатрофічна облямівка Воронова), бляшки не збільшуються;
в) регресивну - коли висипання бліді, розсмоктуються, починаючи з центру, зменшується їх інфільтрація, спостерігається лущення на місці елементів, що розсмокталися, коли залишаються гіпер- чи гіпопігментовані плями (псоріатична псевдолейкодерма), які згодом зникають.
Для більшості хворих характерний сезонний перебіг псоріазу, коли процес загострюється у відповідну пору року. Виділяють зимову (осінь, зима, весна), літню і змішану форми захворювання. Сезонність перебігу псоріазу треба обов'язково враховувати при диспансерному обліку і проводити профілактичне лікування хворих на псоріаз ще до початку загострення.

Діагностика та лікування псоріазу

Диференціальну діагностику треба проводити з парапсоріазом, псоріазоподібними сифілідами, червоним плескатим лишаєм, себорейною екземою в складках, з кандидозом, паховою епідермофітією та іншими дерматозами.
Лікування псоріатичної хвороби проводиться з урахуванням стадії, форми та ступеня поширеності процесу. Лікування поділяють на загальне і місцеве. У випадках дисемінованих форм основним є загальне лікування, при обмежених формах досить тільки місцевої терапії.

Загальна терапія. У прогресивній стадії захворювання показані седативні засоби, внутрішньовенно 30%-й натрію тіосульфат по 10 мл/добу, 10%-й хлористий кальцій чи кальцію глюконат по 10 мл/добу, внутрішньом'язово піридоксальфосфат по 0,03-0,04 мг/добу, вітамін В6 по 100-150 мг/добу, вітамін В12 до 1000 мкг/добу, екстракт плаценти, спленін, вітаміни А, Е, продектин та інші.
У стаціонарній стадії перебігу псоріазу рекомендовані ці ж препарати. Крім того, в резистентних випадках показаний метотрексат внутрішньом'язово, 25-30 мг один раз на тиждень або 25-30 мг в таблетках в 3 прийоми через 12 годин, проводиться один такий цикл на тиждень. Слід враховувати, що метотрексат протипоказаний молодим особам, дітям, а також у разі хвороб печінки. Можна також порадити циклоспорин А (сандимун), тігазон, гідроксиуреу (сечовину), пірогенал, гемосорбцію.

У разі псоріатичної еритродермії показаний внутрішньовенно натрію тіосульфат, кальцію глюконат, контрікал, трасилол, метотрексат, меркаптопурин, в окремих випадках ефективні кортикостероїди триамуінолон, кеналог 40, дипроспан, медрол.
Для лікування пустульозного псоріазу рекомендовані кальцію глюконат, ентеросорбенти, вітамін D3, екстракт плаценти, циклофосфамід, метотрексат, канаміцин, левамізол.
У разі артропатичного псоріазу призначають протизапальні препарати (індометацин, натрію диклофенак, напросин, лофенамову кислоту, ібупрофен та інші), цинку сульфат 200 мг тричі на день, вобензим, кортикостероїди, купреніл, метотрексат, магніто- і лазеротерапію.
Лікування ексудативного псоріазу проводять аналогічно артропатичному псоріазу і ще додатково призначають вітаміни С, Р, пармідин, сечогінні препарати.
Обов'язкове використання загального ультрафіолетового опромінення за методом професора І.І. Потоцького (у стаціонарній стадії - еритемні дози, у прогресивній стадії - суберитемні дози). Ефективні паравертебрально еритемні дози УФО.

Місцева терапія. У прогресивній стадії ефективна 1-2%-на саліцилова мазь, для обробки значних ділянок ураження псоріазом - папаверинова мазь; обмежених ділянок - дипросалік, дермоват, дермотоп, целестодерм, дипролен, елоком, бефлювіт, синафлан та інші. Для лікування волосяної частини голови застосовують лосьйон дипроалік, флюцинар гель, нізорал, псоріатен, цигнодерм, псокортен, псоркутан, псорартрон, данвонекс.

Фітотерапія. При лікуванні псоріатичної хвороби доцільно до трьох місяців вживати відвари таких трав: деревій, фіалка, череда, бузина, кропива, материнка, меліса, хвощ, звіробій та інші.

Кліматотерапія. У стаціонарній та регресивній стадіях перебігу псоріазу показані морські ванни, геліотерапія, грязі.

Прогноз та профілактика

Прогноз для життя у разі звичайного псоріазу є сприятливим. Якщо хвороба тривала з рецидивами і загостреннями, прогноз невизначений. Найменш сприятливим є прогноз у разі артропатичного псоріазу та еритродермії, при них можлива інвалідизація.
Для профілактики рецидивів у міжрецидивний період потрібно проводити фітотерапію, кліматотерапію, вітамінотерапію, УФО-опромінення, санацію хронічних вогнищ інфекції.

Михайло ШМИГЛО,
доцент кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблеми СНІДу
Національного медичного університету імені О.О.Богомольця,
кандидат медичних наук.

Джерело