Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой в отличие от физиологических родов, плод извлекается через разрез передней брюшной стенки и матки. Средняя частота этой операции в мире около 15% (колеблется в зависимости от уровня лечебного учреждения и страны).

В настоящий момент, это самая распространенная акушерская операция в мире. Не так давно частота этой операции достигала 20-27 % в клиниках Западной Европы и США, в Латинской Америке до 60%. Производят операция, когда самопроизвольные роды через естественные родовые пути невозможны или опасны для матери или плода. Показания к кесареву сечению периодически пересматриваются и уточняются.

Историческая справка

По дошедшим до нас из глубины веков сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций.

В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дионис. В Риме в конце 7 века до нашей эры был издан закон, по которому погребение погибшей беременной женщины производили только после извлечения ребенка путем чревосечения. Впоследствии эту манипуляцию производили и в других странах, но только на умерших женщинах. В 16 веке придворный врач французского короля Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение на живых женщинах. Но исход всегда был смертельным. Ошибкой Паре и его последователей было то, что разрез на матке не зашивали, рассчитывая на её сократительную способность. Операция была смертельным приговором женщине, её выполняли только для спасения ребенка, когда жизнь матери спасти было уже нельзя.

Лишь в 19 веке было предложено удалять матку во время опрерации, летальность в результате снизилась до 20-25 %. Через пять лет после этого, матку начали зашивать специальным трехэтажным швом. Женщина выжила и начался новый этап опреации кесарева сечения. Её стали выполнять уже не только на умирающей, но и в целях спасения жизни самой женщины. С началом эры антибиотиков в середине 20 столетия исходы операции улучшились, смертельные случаи во время операции стали редкостью. Это послужило причиной расширения показаний к кесареву сечению и со стороны матери, и со стороны плода.

Условия для операции кесарева сечения

Различают плановое, запланированное (плановая операция, произведенная с началом родовой деятельности или с излитием околоплодных вод), экстренное кесарево сечение. Плановое кесарево сечение производят заранее в сроки 38-39 недель при наличии показаний к операции со стороны матери или плода. Экстренное - при наличии ситуации в ходе нормальных родов (например, кровотечение из половых путей при отслойке плаценты), когда роды должны быть срочно закончены. Запланированное кесарево сечение производят при наличии относительных показаний (женщина вступает сама в роды, но при наличии каких-либо осложнений роды заканчивают согласно выработанному ранее плану операцией).

Как производится операция?

Кесарево сечение разделяют на корпоральное или классическое, и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

Корпоральное кесарево сечение производится с помощью вертикального разреза по средней линии.
В настоящий момент в подавляющем большинстве случаев производят разрез в нижнем маточном сегменте. После послойного вскрытия брюшной стенки производят поперечный разрез на матке, захватывают предлежащую часть плода (головка или тазовый конец) и извлекают плод. Затем ушивают разрез на матке и послойно восстанавливают целостность брюшной стенки. Выписку производят на 9-10 сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.
В качестве обезболивания используют эндотрахеальный общий наркоз или эпидуральную (спинальную) анестезию. Последние имеют ряд преимуществ перед наркозом: женщина находится в сознании, может увидеть своего ребенка сразу после рождения. Нет отрицательного влияния препарата, поступающего через кровь матери в кровь плода. Также отсутствуют многие отрицательные моменты наркоза как метода, что часто противопоказано, например, при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у женщины.

Показания к операции кесарева сечения

Показания к операции делятся на показания со стороны матери и со стороны плода. Также выделяют абсолютные (показана только операция) и относительные (вопрос решается в пользу естественных родов или операции после комплексного анализа ситуации). Абсолютные показания со стороны матери:

• Анатомически узкий таз 3 и 4 степень сужения (чем больше степень, тем меньше размеры таза)
  
• Полное предлежание плаценты (плацента расположена над внутренним зевом, прохождение плода по родовым путям становится невозможным)
  
• Угрожающий и начавшийся разрыв матки (экстренная ситуация, требующая немедленного родоразрешения для спасения жизни матери)
  
• Кровотечение из половых путей (отслойка плаценты, неполное предлежание плаценты при неподготовленных путях), что также является угрожающим состоянием для жизни как матери, так и ребенка
  
• Неполноценный рубец на матке (угроза расхождения рубца после операций на матке в конце беременности или родах, что чаще).
  
• Тяжелые формы гестоза при неподготовленных родовых путях (тяжелый токсикоз второй половины беременности на фоне неэффективной медикаментозной терапии). Возможно ухудшение состояния самой женщины (повышение артериального давления, отеки, нарушение функции почек) и ребенка (снижается адекватный кровоток между ребенком и матерью).
  
• Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища (прохождение плода по половым путям может привести к выраженному кровотечению на фоне даже минимального повреждения ткани)
  
• Препятствия по ходу родовых путей (рубцовые изменения шейки матки, влагалища, опухоли малого таза)
  
• Миопия высокой степени, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца) и ряд других заболеваний. На фоне родовой деятельности может произойти отслойка сетчатки, появиться нарушения сердечного ритма.

Относительные показания со стороны матери:

• клинически узкий таз (в родах возникает несоответствие между головкой плода и размерами таза матери)
  
• слабость и дискоординация родовой деятельности, что приводит к затяжным травматичным родам
  
• неправильное вставление и предлежание головки плода (головка вставляется не наименьшим размером как в норме, при этом возникает клинически узкий таз или роды сопровождаются другими осложнениями в виде травматизма матери в родах, разрывы промежности, ухудшение состояния плода.
  
• поперечное положение плода (плод расположен не продольно, а поперек в матке)
  
• тазовое предлежание в сочетании с другими отягчающими факторами (предлежит к родовым путям не головка плода, а тазовый конец, что создает трудности в течении родов, особенно при массе плода свыше 3500г).
  
• первые роды в возрасте свыше 30 лет в сочетании с другой вышеперечисленной патологией
  
• гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции (снижение поступления кислорода к плоду через плаценту, что нарушает процесс нормального развития ребенка)
  
• длительное бесплодие («долгожданность» данной беременности также является фактором в пользу выбора кесарева сечения)
  
• переношенная беременность в сочетании с другой патологией (при переношенной беременности происходит ухудшение состояния плода, если родовозбуждение не дает нужного эффекта
  
• рубец на матке после перенесенных вмешательств (кесарево сечение в прошлом, удаление узлов миомы матки)

Со стороны плода показания также делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• острая гипоксия плода при отсутствии условий для немедленного родоразрешения
  
• поперечное положение плода после излития околоплодных вод
  
• разгибательные (неправильные) вставления головки плода
  
• смерть матери при живом плоде

Относительные:

• хроническая фетоплацентарная недостаточность (снижение кровообращения в системе мать –плод)
  
• тазовое предлежание плода при его массе свыше 3500г
  
• многоплодная беременность при тазовом предлежании I плода

Состояние детей, рожденных путем кесарева сечения

Кроме воздействия препаратов для наркоза в случае использования эндотрахеального наркоза (некоторое количество препарата из крови матери поступает к плоду до момента извлечения и отделения пуповины), на организм новорожденного большое влияние оказывает и сам способ родоразрешения. Плод не проходит родовые пути матери, не происходит механического сжатия грудной клетки выдавливания жидкости, которая заполняет легкие внутриутробно. Имеют значение и причины, по поводу которых производили операцию (например, перенесенная гипоксия плода). Запланированное кесарево сечение положительно сказывается на состоянии ребенка, так как родовая деятельность запускает факторы «родового стресса», как бы подготавливает плод к переходу в новую среду обитания.
И все -таки, обоснованно сделанная операция улучшает состояние полученных детей. Просто в первый год жизни такому малышу, возможно, понадобиться немного больше внимания (массаж, плавание, наблюдение у невропатолога).

Противопоказания к кесареву сечению

Абсолютных противопоказаний к этой операции нет. Все относительные противопоказания связаны с развитием воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Любые острые или обострение хронических заболеваний у женщины, длительный безводный промежуток (свыше 6 часов), продолжительность родов более 12 часов, все иммунодефицитные состояния являются факторами, повышающими риск развития воспаления.

Беременность после кесарева сечения

Высокая частота операции кесарева сечения породила проблему – ведение беременности и родов у женщин, уже перенесших в прошлом эту операцию, так называемые женщины с рубцом на матке.
Во-первых, большое значение имеет тот факт, как протекал послеоперационный период. Было ли воспаление матки (эндометрит), как заживали швы на матке и брюшной стенке, когда женщины была выписана из родильного дома. Формирование рубца на матке начинается именно тогда. Традиционно рекомендуют воздержаться от последующей беременности в течение 2 лет после операции. Аборты в этот период также крайне неблагоприятны и по причине влияния на ткань в области рубца. Контрацепция после операции по этим причинам должна быть особенно тщательна. Оценить состояние матки и области рубца можно при ультразвуковом исследовании (толщина в области рубца, однородность ткани).

В настоящее время производят кесарево сечение в нижнем маточном сегменте (поперечный надлобковый разрез), но в отдельных ситуациях прибегают к классическому корпоральному разрезу (например, при массивном кровотечении при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Последний менее благоприятен в отношении последующей беременности.
Во-вторых, важно по каким показаниям была произведена первая операция?
Если показанием служил анатомически узкий таз и соматические заболевания женщины (например, миопия или близорукость высокой степени), эти показания никуда не ушли. В случае «приходящих» показаний (неправильное вставление головки, тазовое предлежание, нарушение состояния плода и т .д.), ситуация требует анализа на данный момент.

Самопроизвольные роды после перенесенного когда-то кесарева сечения возможны при полноценном рубце на матке, отсутствии абсолютных и относительных показаний к повторной операции и желании самой женщины вступить в роды самостоятельно. Конечно, такая роженица требует особого внимания и готовности при возникновении любых осложнений перейти к повторной операции кесарева сечения.

Стерилизация

Операция стерилизации (создание искусственной непроходимости маточных труб) является необратимой процедурой. Перед повторной операцией кесарева сечения, а также в ряде других ситуаций (например, первое кесарево сечение у женщины с тяжелой соматической патологией и возрастом после 40 лет), предлагают произвести стерилизацию. Решение о том, производить или не производить это вмешательство, при любом по счету кесаревом сечении, принимает сама женщина. Даже в случае тяжелых сопутствующих заболеваний врач акушер-гинеколог не может решить этот вопрос, нарушая право женщины распоряжаться своим здоровьем. Однако, сформулировать эти медицинские показания и донести до пациентки, задача врача.

www.unimed-dnk.ru