Климактерические расстройства у мужчин

Мужской гипогонадизм или дефицит основного мужского полового гормона – тестостерона – в настоящее время остается весьма актуальной и сложной проблемой. Он является проявлением множества разных по характеру патологических состояний, классификация которых строится на основании двух принципов: локализации причин патологии (гипоталамус, гипофиз, яички, органы-мишени андрогенов) и их природе (генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая и пр.).

Суть феномена состоит в нарушении генеративной (сперматогенез) и гормональной (стероидогенез) функций, реже – только генеративной. Соответственно, одним из наиболее частых проявлений гипогонадизма является андрогенная недостаточность.

Гипогонадизм может отмечаться с момента рождения, развиться в пубертатном периоде, зрелом или пожилом возрасте. Причинами врожденного гипогонадизма наиболее часто являются хромосомные аномалии или воздействие повреждающих факторов в период внутриутробного развития.

В последнее десятилетие изучается проблема эндокринных изменений у мужчин старше 50 лет. Очевидно, что такие изменения не ограничиваются половыми гормонами, однако прогрессирующий с возрастом андрогенный дефицит является их центральным звеном. Исследование процесса старения мужчин, проведенное в Массачусетсе, установило, что после 50 лет уровень общего тестостерона снижается на 0,4% в год, свободного – на 1,2%, а тестостерона, связанного с альбумином, – на 1,0% в год.

Половая функция мужчин снижается медленно и постепенно в рамках биологического процесса старения. Этот процесс известен как мужской климакс, андропауза, (синдром частичного возрастного андрогенодефицита у мужчин или возрастной гипогонадизм). Консенсуса в отношении терминологии нет. Авторы предложили называть всю совокупность изменений, происходящих в мужском организме в связи с возрастной андрогенной недостаточностью, климактерическими расстройствами, а их клинические проявления, имеющие единый генез, – климактерическим синдромом.

В узком понимании мужской климакс, согласно определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин, – это биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся или не сопровождающийся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях многих систем организма.

Андрогенозаместительная терапия (АЗТ)

В настоящее время большинство специалистов полагают, что все формы гипогонадизма, связанные с недостаточной продукцией мужских половых гормонов или андрогенов в яичках, требуют лечения препаратами тестостерона. Длительное назначение тестостерона необходимо и при вторичном гипогонадизме. Показанием для использования тестостерона является также задержка полового развития. Длительность применения тестостерона зависит от конкретной ситуации. Например, при задержке полового развития она составляет несколько месяцев, а климактерические расстройства делают обоснованной пожизненную АЗТ.

В случаях андрогенной недостаточности лечение тестостероном показано, когда его концентрация в сыворотке крови по утрам ниже 12 нмоль/л. При коррекции климактерических расстройств основным ориентиром являются клинические проявления. В соответствии с международным консенсусом, основной целью АЗТ является достижение и поддержание концентрации тестостерона в сыворотке крови в пределах физиологических норм.

Источник тестостерона

При выборе препарата для проведения патогенетической терапии андрогенами авторы рекомендуют оценить его соответствие следующим требованиям:

• способность восстанавливать уровень тестостерона до физиологических значений;
• не создавать концентрации, превышающие физиологические и тем самым не подавлять функцию яичек;
• отсутствие гепатотоксичности и гепатоканцерогенности;
• содержание натуральных молекул тестостерона;
• удобный путь введения в организм;
• наличие полного спектра эффектов тестостерона;
• возможность гибкого подбора дозы и быстрой отмены препарата.

В настоящее время в мире выпускаются препараты тестостерона для приема внутрь и инъекций, подкожные (импланты) и трансдермальные накожные лекарственные формы (пластыри и гели).

Для заместительной терапии наиболее адекватно использование природного тестостерона, однако при приеме внутрь он быстро всасывается в кишечнике и полностью метаболизируется в печени, не достигая органов-мишеней. Поэтому применяют модифицированные формы тестостерона, способные всасываться в лимфатическую систему кишечника и затем через грудной лимфатический проток поступать в кровеносное русло, достигая органов-мишеней раньше, чем печени.

Инъекционные формы эфиров тестостерона имеют ряд существенных недостатков, которые ограничивают их применение:

• необходимость периодических (каждые 2–3 недели) глубоких внутримышечных инъекций;
• значительные колебания уровня тестостерона в сыворотке крови;
• возникновение в первые 72 часа после инъекции супрафизиологического уровня тестостерона с последующим равномерным снижением на протяжении 10–14 дней;
• связанные с колебаниями уровня тестостерона изменения в настроении и самочувствии пациентов (эффект американских горок);
• отсутствие способности создавать нормальный циркадный ритм концентрации тестостерона;
• в связи с периодически возникающим супрафизиологическим уровнем тестостерона возможное развитие повышенной чувствительности грудных желез и гинекомастии.

Указанных отрицательных свойств в определенной мере лишены препараты тестостерона нового поколения, позволяющие поддерживать уровень тестостерона в физиологических пределах в течение длительного времени, не вызывая пиковых концентраций.

Среди препаратов тестостерона, предназначенных для накожного применения, последними разработками являются тестостероновые гели, которые наносят на очищенную и высушенную кожу плеча, предплечья или передней брюшной стенки. Среди подобных препаратов выделяется Андрогель. Он является наиболее эффективным и безопасным препаратом для заместительной гормональной терапии при недостаточности тестостерона для наружного применения. После всасывания через кожу тестостерон поступает в системный кровоток в относительно постоянных концентрациях в течение 24-часового цикла. Концентрации тестостерона в сыворотке крови возрастают с первого часа после применения препарата, достигая постоянного значения со 2-го дня лечения.

Суточные колебания концентрации тестостерона имеют такую же амплитуду, как и наблюдаемые в естественных суточных ритмах изменения содержания эндогенного тестостерона. Через 1–2 часа после аппликации геля уровень тестостерона в сыворотке крови достигает физиологических значений и сохраняется в течение суток. Через 2–3 дня от начала лечения возникает равновесие между всасыванием тестостерона и его выведением из организма. Постоянное равномерное высвобождение тестостерона из кожи препятствует значительным колебаниям его уровня в сыворотке крови. Важным обстоятельством является сохранение суточного ритма концентрации тестостерона.

Эффективность и безопасность тестостеронового геля в качестве препарата для лечения мужского гипогонадизма убедительно продемонстрирована в четырех клинических исследованиях.

www.muzhskoydoctor.ru